Descripción
Siendo las 13:00 en las instalaciones de la Mina Pribbenow sobre el Cambiavía ubicado en el PK 9+000, trabajadores de la contratista Construobras Ferrociviles S.A.S., se encontraban realizando labores de mantenimiento, aplicando soldadura aluminotérmica, con el objetivo de que el elemento quedara trabajando como una barra soldada.
Mientras un colaborador realizaba el procedimiento de soldadura, su compañero retiraba el crisol y la porta escoria del área de trabajo, en esta ocasión estos fueron colocados sobre el balasto que se encontraba en la entrevía. Alrededor de las 13:30 de la tarde otra cuadrilla, la de nivelación, que realizaba trabajos simultáneos en el área, percibe un olor a caucho derretido que salía por debajo del balasto donde se encuentran reposando estos elementos, y al retirar el crisol, el porta escoria del sitio y levantar con una pala el balasto, se halla una manguera de PVC derretida con una longitud aproximada de 15 centímetros de daño y que por dentro se encontraba un cable que conectaba al sensor 4 HYDRASWITCH, lo cual causó un corto circuito que dañó uno de los fusibles de protección del sistema electrónico de este equipo.
Actividades desarrolladas previas a la realización de la tarea
Siendo las 7 de la mañana, el personal de Construobras Ferrociviles se reúne, para recibir una charla de seguridad y salud en el trabajo y medio ambiente, en esta ocasión la trató sobre riesgo mecánico.
Una vez terminada la charla, se realiza la socialización del BOD y el procedimiento Operativo de Trabajo seguro, PROTS-011- Ejecución de soldadura aluminotérmica y la Auxiliar SISO pregunta al personal si se encuentra apto para realizar la actividad y si posee alguna sintomatología que lo impida.
Se seleccionan los elementos de protección personal específicos para trabajo en caliente y se verifica que su estado y porte sea el adecuado, se seleccionan las herramientas y se realiza el respectivo preoperacional a cada una y el piloto de seguridad solicita autorización radial para el ingreso a la vía férrea, por medio de intercomunicadores, una vez autorizado, se procede a señalizar el tramo de vía donde se van a realizar labores. A/R a 1.100 metros y R/R) a 100 metros.
Cerca de las 8:00 de la mañana, el personal procede a realizar la inspección del área donde se van a realizar labores, se verifican condiciones climáticas, estado del terreno, condiciones subestándares y cualquier riesgo que pueda ofrecernos el entorno de trabajo.
Se realiza el Análisis Seguro de Trabajo de la actividad que se va a realizar, se evalúan los riesgos para cada tarea y se proponen los controles necesarios. Atrapamientos-Autocuidado, Proyección de Partículas-Uso de Gafas de Seguridad, Corte y Herida-Uso de Guantes de Seguridad, Caída de Objeto-Uso de Botas de Seguridad, Electrocución- Inspección de los Equipos., Quemaduras-Utilizar EPP Especifico, Exposición al Calor-Hidratación, Gases y Vapores-Utilizar Mascarilla con filtro para Humos metálicos.
Alrededor de las 8:10 am, se diligencia el permiso de trabajo en caliente y una vez firmado por el supervisor, se da inicio de las actividades.
Investigación Del Accidente
Mientras el trabajador realizaba sus actividades, colocó el porta escoria en la entrevía, sobre el balasto que se encontraba a un lado de la vía, ya que el crisol estaba cargado con la escoria de la soldadura, se encontraba a temperaturas oscilantes entre 500°c y 600°c, lo que produjo una radiación de calor que calentó el balasto y alcanzó a derretir el cableado del sensor 4 que se encontraba enterrado debajo de donde fue ubicado el porta escoria.
| Análisis de causa- metodología de los 5 ¿por qué? | |
| ¿Qué Pasó? | Se derritió el Cableado del sensor 4 HYDRASWICH |
| ¿Por qué se derritió el cableado? | Porqué se encontraba enterrado por debajo del balasto que se calentó por la radiación de calor que produjo la porta escoria mientras se reposaba. |
| ¿Por qué se colocó el Porta escoria sobre ese balasto? | Porqué una vez realizado la inspección de área, el análisis seguro de trabajo y la planeación de la actividad, fue el lugar aparentemente más cercano y seguro donde se podía reposar el porta escoria. |
| ¿Por qué aparentemente era el lugar más seguro? | Porqué el balasto es un material sólido, fuerte y resistente a las altas temperaturas, estaba a nivel del suelo, cercano al sitio de trabajo y no había ningún tipo de restricción o señalización que impidiera que se ubicara en este lugar. |
| ¿Por qué los trabajadores no sabían que el cable pasaba por ahí si Construobras fue quien realizó esa labor? | Porqué ese trabajo fue realizado por otro frente de trabajo en días anteriores y no se ubicó ningún tipo de señalización en la zona, tampoco fue socializado con el personal al momento de realizar el Análisis de Trabajo Seguro. |
| ¿Por qué no había ningún tipo de señalización que indicara que debajo de este lugar pasaban cables sensibles? | Porque no se contempló el peligro o riesgo de quemadura o derretimiento de materiales que pasaban por debajo del balasto, como consecuencia de un mantenimiento preventivo o correctivo de la vía férrea. |
| ¿Por qué no se contempló el peligro o riesgo de quemadura o derretimiento de materiales? | Por baja percepción del riesgo por radiaciones de calor, por no contemplar que la transferencia de calor del elemento al ambiente es irradiada aproximadamente a unos 50 centímetros radiales, ya que el cable se encontraba enterrado a unos 25 centímetros de la posición del porta escoria. |
Causas inmediatas
- Falta de señalización o Advertencia
Causa básica de perdida (factores De trabajo).
- Evaluación deficiente para el comienzo de una operación. “Deficiencia
en la Comunicación.
- Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas.
Recomendaciones
- Capacitar al personal en, “percepción del riesgo por radiaciones y transferencia de calor”.
- Diseñar, adquirir y utilizar para este tipo de trabajos, una base metálica con una altura de 50 cm, enmallada y rellena de arena húmeda, sobre la cual disponer el crisol y el porta escoria mientras este reposa su temperatura.
- Adquirir tenazas con una longitud aproximada de 70 cm, para que el trabajador recoja y disponga el crisol y el porta escoria en la base implementada.
- Socializar el presente informe y las acciones propuestas a todo el personal de Construobras Ferrociviles SAS y Soldadores Aluminotérmicas del cliente.
- Actualización del procedimiento de soldadura aluminotérmica haciendo referencia a la selección de un punto seguro para depositar el crisol y porta escoria para enfriamiento teniendo en cuenta el riesgo por radiación del calor y delimitar el área.
Fuente: Contratista Consejo Colombiano de Seguridad – Construobras Ferrociviles SAS.
El espacio de lecciones aprendidas es una herramienta para evitar que se presenten accidentes, invitamos a las empresas a enviar sus lecciones aprendidas al correo ruc@ccs.org.co para que sean compartidas a través de estos boletines.
