agosto 16, 2022

Accidente por caída de árbol sobre un trabajador

Descripción

Consideraciones previas en los trabajos de tala

Antes de pasar a estudiar el accidente concreto, es conveniente realizar algunas aclaraciones de la tarea a analizar, así como de la forma conveniente de llevarla a cabo para evitar accidentes como el que nos ocupa.

La tarea consiste en el apeo manual de los árboles con motosierra. El apeo manual con motosierra es una técnica de explotación forestal que permite un mayor aprovechamiento de la madera porque el corte del árbol (ver Figura 1) se realiza con la motosierra por el punto más bajo posible del fuste para obtener su extracción completa.

El talado del árbol se realiza en dos secuencias que comprenden tres cortes: dos direccionales para hacer una muesca en la dirección de caída, también llamada “entalladura guía” o “muesca de caída”, y uno de tala también denominado “corte de tumbado u horizontal” (ver Figura 2).

En la figura se incluyen la profundidad y el ángulo que deben tener los cortes para garantizar el control de la dirección de caída del árbol, minimizando el riesgo de desgarro de las fibras de la madera cuando el diámetro del tronco es inferior a la longitud de la espada de la sierra, como es el caso que nos ocupa.

Figura 2: ángulo y profundidad del corte

El corte direccional debe ser perpendicular a la dirección prevista de caída, con una profundidad aproximada de ¼ del diámetro del árbol y un ángulo de la muesca de caída alrededor de 45º. Ambos cortes, horizontal y oblicuo, deben coincidir para formar el eje de vuelco.

El corte de tala o de tumbado debe ser horizontal y algo más alto (2-3 cm) y opuesto al corte horizontal de la muesca de caída. La diferencia de altura se conoce como “escalón de fractura”. Este corte debe dejar intacta una tira o banda de madera denominada “bisagra o charnela” perpendicular a la dirección de caída.

La anchura aconsejada de esta bisagra es 1/10 del diámetro del tronco. Su función es sujetar el tronco a modo de bisagra y controlar durante toda la caída la dirección de esta. En el momento de la caída hay que tener en cuenta las posibles vías de escape. Lo aconsejable es prever dos rutas posibles, una en sentido opuesto a la dirección de caída prevista y otra perpendicular a dicha caída (ver Figura 3).

Desarrollo del accidente

El accidentado estaba llevando a cabo una tarea de corte total o matarrasa en la zona del trabajo. La zona que ocupaba era un lugar de pendiente pronunciada y por ello el volteo se hacía cuesta abajo, de modo que las ramas de los árboles frenaban el desplazamiento.

1. El trabajador seleccionó el árbol para apear y decidió derribarlo en dirección oblicua a la pendiente del monte hacia una zona de terreno despejada de árboles.

2. Elegida la dirección de caída, practicó los cortes oblicuo y horizontal para la muesca de caída sin alcanzar los parámetros aconsejados para garantizar el control de la caída. Esto es: el ángulo del corte oblicuo no llegó a los 45º en toda su longitud, el corte horizontal (13 cm) superó los 8 cm recomendados (1/4 del diámetro medio del tronco de 32’5 cm) y con ello no se configuró un adecuado eje de vuelco.

3. A continuación, el trabajador se situó en la parte opuesta a la muesca de caída para ejecutar el corte de tala a la altura adecuada en relación con el corte horizontal de la muesca de caída (2 cm por encima). El talador comenzó a cortar el árbol para tumbarlo. Probablemente siguiendo la práctica habitual, continuó cortando con la sierra mecánica a la espera de que el tronco comenzara a inclinarse. Sin embargo, dado que no se había conformado correctamente el eje de vuelco en la muesca de caída, cuando el trabajador alcanzó con la sierra la profundidad recomendada para detener el corte y dejar intacta la “bisagra” es presumible que el árbol aún no comenzara la caída. Así, posiblemente ajeno a esta circunstancia, continuó cortando hasta talar prácticamente el tronco por completo, a excepción de la franja de 11 cm de longitud y unos milímetros de anchura que puede verse en la Figura 4. En ese momento, prácticamente separado del tocón y sin “bisagra” para conducir la caída en la dirección elegida por el trabajador, el árbol comenzó a caer siguiendo la dirección de caída del terreno, al igual que el resto de los árboles talados con anterioridad, tal vez impulsado también por alguna ráfaga de viento.

4. Es factible que la caída del tronco fuese desviada durante el descenso al chocar con uno de los árboles situados pendiente abajo. Este cambio repentino de trayectoria provocó que la base del tronco impactase contra el trabajador hasta dejarle atrapado entre dos árboles abatidos previamente.

5. Es posible que se diera el conocido como “efecto ballesta”, situación de riesgo que puede producirse cuando un tronco cae entre dos árboles. Durante la caída del tronco, mientras aún permanece unido al tocón por la bisagra, los árboles que flanquean el descenso pueden provocar una deformación en dicho tronco, forzando una curvatura distinta a la natural. En el momento en el que se rompen las fibras de la madera que conectan el tocón y el tronco, este último libera súbitamente la tensión acumulada por el arqueamiento forzado para recuperar su forma original.

El resultado fue el impacto del tronco contra el cuerpo del trabajador que se pudo producir cuando este se encontraba aún de pie o bien cuando ya estaba tendido sobre los troncos a consecuencia de un tropiezo y posterior caída al intentar escapar.

Datos complementarios

En la evaluación de riesgos del puesto de “talador” de la empresa, se contempla el riesgo de “Caída de árbol, ramas, etc. sobre el talador o su ayudante durante el apeo”. En varias de estas medidas se contempla la formación de los taladores sobre procedimientos seguros de trabajo y normas e instrucciones específicas para el apeo.

El trabajador, por otra parte, había recibido formación sobre seguridad en el monte. Riesgos del sector forestal y del puesto de talador y procedimientos específicos de trabajo, incluido el apeo.

La empresa disponía de un “Procedimiento de trabajo seguro para el apeo” en el que se indican otros elementos disponibles para derribar árboles en dirección forzada.

En el momento del accidente, el trabajador se encontraba solo, sin que hubiera presente en la zona ninguna supervisión o persona competente, como viene recogido en el procedimiento señalado en el punto anterior.

Causas

Procedimiento de trabajo inadecuado

• Ejecución incorrecta de los cortes direccionales de la muesca de caída. Los cortes oblicuo y horizontal de la muesca de caída no cumplieron los parámetros aconsejados para garantizar el control de la caída. Esto es: el ángulo del corte oblicuo no llegó a los 45º en toda su longitud, el corte horizontal (13 cm) superó los 8 cm recomendados (1/4 del diámetro medio del tronco de 32’5 cm) y con ello no se configuró un adecuado eje de vuelco. (Ver Figura 5).

• Ejecución incorrecta del corte de tumbado. Se taló casi por completo el árbol, sin dejar una bisagra que guiara la caída hacia la dirección elegida por el trabajador.

• No se siguieron las instrucciones marcadas en el manual y no se utilizaron elementos como barras de derribo, gatos para la tala o cuñas.

• Permanencia del trabajador dentro de una zona peligrosa o indebida. Las vías de escape no estaban despejadas. La ruta de sentido contrario a la dirección prevista de caída estaba obstaculizada por los troncos de árboles derribados previamente.• Ausencia de vigilancia, control y dirección por persona competente.

Recomendaciones preventivas

1. Incidir en los procedimientos e instrucciones de trabajo y, con ellos, reciclar la formación teórica y práctica de los trabajadores sobre el “PROCEDIMIENTO DE TRABAJO SEGURO PARA EL APEO”. En particular se debe incidir en los siguientes aspectos:

• Elección de la dirección de caída. Solo se podrá elegir una dirección de caída distinta a la de caída natural del árbol o del terreno si previamente se han adoptado todas las medidas indicadas en el apartado “Operaciones previas” del procedimiento de trabajo. Esto puede ser: amarrar el tronco a cierta altura y tirar del amarre desde una distancia que sea una vez y media la altura del árbol, separarse del tronco y provocar su caída con la ayuda de pértigas o elementos similares siempre desde una posición de seguridad, etc.

• Vías de escape. En todo caso, se despejarán las rutas de escape antes de iniciar el apeo. Si en alguna de las vías de escape previstas existen obstáculos no eliminables por el trabajador (por ejemplo, troncos derribados con anterioridad), se solicitará apoyo de otros compañeros para remover estas obstrucciones o bien se cambiará la dirección de caída hasta hacerla compatible con una posible evasión del talador en caso de emergencia. Nunca se apeará un árbol si las vías de escape no están libres y expeditas.

• Parámetros de corte. Para aumentar el control de la dirección de caída de un árbol es imprescindible cumplir con las recomendaciones de los parámetros de los cortes:

• Corte oblicuo de 45º, corte horizontal entre 1/4 y 1/5 del diámetro del árbol y coincidencia de ambos cortes para conformar el eje de vuelco.

• Corte de tala o de tumbado por encima del corte horizontal de la muesca de caída (2-3 cm).

• Dejar siempre una banda o tira de madera intacta sin cortar, la denominada “bisagra” o “charnela”. La anchura aconsejada de esta bisagra es 1/10 del diámetro del tronco. Su función es sujetar el tronco a modo de bisagra y controlar durante toda la caída la dirección de esta. Si no se deja esta bisagra, se pierde el control de la caída del árbol, y este queda a merced de la inclinación natural del tronco, la distribución de las ramas de la copa, la acción del viento, la pendiente del terreno, etc.

2. Programar, organizar y evaluar actuaciones de control periódico de las condiciones de trabajo y de la actividad de los trabajadores (artículos 16 y 23 de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales). Se revisará periódicamente si las tareas se llevan a cabo de forma segura y de acuerdo con lo establecido en las instrucciones de trabajo, especialmente en aquellas tareas críticas que puedan entrañar riesgos significativos.

Se aconseja elaborar y conservar informes de las Observaciones Planeadas del trabajo porque proporcionan información de utilidad a la empresa como, por ejemplo:

• Comprobar que los procedimientos de trabajo y las medidas preventivas diseñadas por la empresa se cumplen de forma segura y efectiva. Por ejemplo: en el caso del apeo, se pueden revisar los tocones y las bases de los árboles talados para comprobar la aplicación de los parámetros de corte (profundidad y ángulo de los cortes) u observar el estado de las vías de escape.

• Identificar a los trabajadores cuya especial observancia de las normas de seguridad y la correcta ejecución de los procedimientos de trabajo pueden servir como referente a los nuevos trabajadores, una vez superado el proceso de incorporación.

• Identificar aquellos puestos de trabajo que acumulan más Observaciones Planeadas del trabajo desfavorables para, a continuación, proceder a la revisión de las condiciones particulares de esos puestos, al objeto de diseñar posibles actuaciones de mejora.

Fuente: Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo INSST. BINVAC 082. Accidentes de trabajo investigados

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Noticias relevantes

Preauditorías RUC®

Como respuesta a la necesidad de estructurar un sistema que permita armonizar los requisitos legales en Seguridad, Salud y Ambiente y los exigidos por las compañías contratantes de hidrocarburos y otros sectores, en el año 1998 se creó el Registro Uniforme de Evaluación de Contratistas en Seguridad, Salud y Ambiente RUC®. El RUC® se compone de estrategias adaptadas a las necesidades reales de la industria y apoya los procesos de administración de Contratistas, entendiendo la dinámica de sus operaciones y los retos de sostenibilidad del negocio. Las empresas contratantes reconocen la importancia de estos aspectos, como la transparencia y la responsabilidad social corporativa. Por esta razón, buscamos la mejora continua a través de la excelencia en los procesos, donde la participación activa de las empresas contratistas y proveedoras es esencial. Antes de calificarse con el RUC® usted tiene la oportunidad de obtener un diagnóstico preliminar mediante el producto de PREAUDITORIA DEL RUC®, realizado por el Consejo Colombiano de Seguridad. Este proceso busca brindar a la organización una idea general de cómo está preparado su sistema de gestión y prepararse para obtener la calificación del RUC® La preauditoría RUC® es una evaluación real que no tiene validez para el registro ni está sujeta al reglamento del RUC®. NO puede ser considerada como una auditoría interna. Su resultado no afecta ni influye en las actividades del Sistema RUC®. Su propósito es evaluar los requisitos clave del sistema de gestión de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente, conforme a las exigencias de la guía de contratistas del RUC®. A través del desarrollo de la PREAUDITORÍA su organización logrará determinar el cumplimiento del Sistema de Gestión de acuerdo con lo indicado en Guía del RUC®, Identificar las desviaciones evidenciadas en el proceso de evaluación de la empresa, con el fin de establecer un programa para su adecuación con base en los requisitos del RUC® y lograr un diagnóstico de estado del sistema de gestión. Para más información puede consultar nuestra línea 2886355 opción 2-2 o a través de nuestro correo servicioalcliente.ruc@ccs.org.co

Caída mortal desde la caja de un camión

Tomado de: INSST – Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo. (s.f.). Caída mortal desde la caja de un camión. https://www.insst.es/stp/binvac/caida-mortal-desde-la-caja-de-un-camion Trabajo que realizaba El trabajador de 31 años llevaba 9 días en el puesto de trabajo. Pertenecía a una microempresa dedicada al alquiler de maquinaria y se había desplazado a una ferretería donde habían adquirido unas vallas metálicas. Estando allí, junto al almacén, se ofreció a ayudar en la operación de carga de un palé con 40 vallas metálica en un camión. Cada una tenía unas dimensiones de 1,90 x 2,50 m y pesaba 20 Kg. En total eran unos 800 Kg. Originalmente el paquete contenía 70 vallas, y venía flejado y retractilado con una película transparente ajustada. A este paquete se le habían quitado 30 vallas, por lo que el envoltorio se encontraba abierto, con el plástico y los flejes rotos. La carga estaba sobre un palé de 2,52 m x 2,10 m, más grande que los utilizados por la empresa habitualmente. Para esta operación el encargado del almacén utilizaba una carretilla elevadora de tracción eléctrica. La horquilla de espesor 35 mm, anchura 80 mm, longitud 0,8 m y anchura del portahorquilla 1,04 m. El camión también era propiedad del comercio al menor de ferretería. Disponía de una caja abierta de 4 m x 2,10 m, carga máxima de 3.500 Kg y una altura de suelo a caja 0,87 m. Accidente Estando junto a la puerta trasera del almacén, el trabajador y un empleado de la ferretería se situaron en un lateral sobre la caja del camión a una altura de 85 cm con el fin de dirigir, señalizar o estabilizar la carga en caso de ser necesario. Con la carretilla elevadora manipulaban el palé para situarlo sobre el camión, por donde se había abatido un lateral. El conductor seguía también las indicaciones del encargado de la ferretería pues las dimensiones del palé le dificultaban la visibilidad. En ese momento, cuando la carga estaba levantada y a punto de ser colocada en la caja del camión, el palé se rompió y parte de la carga cayó sobre la caja del camión, produciendo un gran estruendo y desestabilizando también la caja. Los empleados, por temor a que la carga les cayera encima, saltaron por la parte derecha de la carretilla. Al chocar entre ellos cayeron al suelo. Uno de ellos se golpeó la cabeza contra el firme, y después el otro de costado le cayó encima. Las lesiones sufridas provocaron el fallecimiento de uno y contusiones en el costado izquierdo al otro. Otras circunstancias relevantes Causas Del análisis de los datos y descripciones recogidas, se deducen las siguientes causas del accidente: El origen del accidente se indica en este árbol de causas: Pudo haberse evitado Este accidente podría haberse evitado si el empresario hubiera evaluado los riesgos inherentes de su empresa y determinado las medidas necesarias de prevención para sus empleados. Si la persona que manejaba la carretilla y el auxiliar hubieran recibido una formación relacionada con los riesgos del uso de la carretilla probablemente no hubieran procedido de esa forma, sobrecargando la máquina y permitiendo que alguien se ubicara en una zona peligrosa. Los trabajadores no tenían a su disposición una máquina, o equipo adecuado para el trabajo que debían realizar. Se hubiera evitado el accidente si sólo las personas autorizadas con la formación necesaria utilizaran la carretilla. La mala sujeción de las cargas sobre las horquillas y los defectos estabilidad de la carga provocaron la rotura del palé. Para garantizar un apoyo seguro de la carga, debe tenerse en cuenta que los brazos de la horquilla estén suficientemente distantes y que abarquen la carga lo máximo posible. Las cargas se situarán siempre sobre la horquilla de forma que sea imposible su caída. Las causas del accidente fueron motivos de infracción grave según lo dispuesto en la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales y el Real Decreto 1215/1997 de seguridad y salud para la utilización por los trabajadores de los equipos de trabajo. El motivo de la sanción fue por no poner a disposición de los trabajadores equipos adecuados al trabajo que debía realizarse, ni adoptar medidas de organización para evitar la ubicación de trabajadores a pie en la zona de trabajo sin mantener espacios libres. También se consideró que la carretilla se sobrecargó y que la conducción del equipo tenía que estar reservada a trabajadores que hubieran recibido una formación específica. El espacio de lecciones aprendidas es una herramienta para evitar que se presenten accidentes. Invitamos a las empresas a enviar sus lecciones aprendidas al correo de Nidya Mariela Corzo Zambrano gerencia.auditoriaruc@ccs.org.co para que sean compartidas a través de estos boletines.

El uso y cuidado correcto de la estiba

Tomado de: Central de Maderas G&S SAS. (2014, agosto 13). El uso y cuidado correcto de la estiba. https://www.centraldemaderas.com/el-uso-y-cuidado-correcto-de-la-estiba/ Las estibas de madera son herramientas esenciales en la cadena de suministro, utilizadas para facilitar el manejo, almacenamiento y transporte de mercancías, son las encargadas de movilizar y cuidar las mercancías a lo largo de la cadena de suministro, es claro que el cuidado de estas también genera ahorro, por lo que no solo debemos enfocar nuestra atención en la inversión de nuevas estibas, sino también en el cuidado de los productos sobre ellas, adicionalmente si las estibas son tratadas de la manera correcta tienen una vida útil de hasta 5 años minimizando altamente los costos de inversión por este tipo de productos. Aunque son versátiles y económicas, su uso inadecuado puede resultar en daños a la carga, accidentes laborales o incluso problemas ambientales. Por restas razones, es importante tener en cuenta los siguientes aspectos: Selección de estibas de madera El primer paso para un uso adecuado es la correcta selección de las estibas. Se deben considerar varios factores, como: Cargar y apilar correctamente Una vez seleccionada la estiba adecuada, es crucial seguir las mejores prácticas para cargar y apilar los productos: Manejo y almacenamiento El manejo y almacenamiento de las estibas también son aspectos clave para garantizar su uso seguro y eficiente: Reparación y mantenimiento Las estibas dañadas deben repararse inmediatamente o ser retiradas de uso. Revisar regularmente las estibas para detectar posibles daños y realizar mantenimiento preventivo es una práctica esencial. Si una estiba tiene uno o dos elementos rotos, remplazar estos elementos es muy sencillo, pero si seguimos utilizando la estiba, los demás elementos perderán estabilidad y fuerza fracturándose y dejando la estiba 100% obsoleta. Si utilizamos estibas en mal estado dentro de las operaciones se corre el riesgo de pérdidas de mercancías, y accidentes innecesarios. Cumplimiento normativo y medioambiental El uso de estibas de madera está sujeto a regulaciones ambientales y de seguridad. Es importante estar al tanto de las normativas locales e internacionales que aplican al uso y desecho de estibas: El uso adecuado de estibas de madera es fundamental para garantizar la seguridad, la eficiencia y la sostenibilidad en el manejo de cargas. Al seleccionar estibas de calidad, seguir las mejores prácticas de carga y apilamiento, y cumplir con las normativas vigentes, las empresas pueden optimizar sus operaciones logísticas y reducir riesgos. La implementación de un programa de mantenimiento y reciclaje adecuado también contribuye a prolongar la vida útil de las estibas y a proteger el medio ambiente.

Auditoría SSTA: impacto de las visitas adicionales en la Calificación RUC®

Auditar un Sistema de Gestión de Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente (SSTA) es crucial para garantizar la protección de los empleados, el cumplimiento de las normativas, la sostenibilidad ambiental y la eficiencia operativa. El Sistema RUC, entre sus beneficios, incluye una evaluación y seguimiento integral de la gestión SSTA para toda la empresa, sin limitarse a áreas, procesos o centros de trabajo específicos. Además, cubre a todos los trabajadores, independientemente de su vínculo de contratación (incluyendo directos, subcontratistas, en misión, empresas temporales, cooperativas, conductores afiliados y/o fidelizados en el caso de empresas de transporte, entre otros). Las organizaciones pueden solicitar visitas adicionales como parte de este proceso. Estas visitas adicionales suelen solicitarse cuando la empresa contratista desea ser evaluada nuevamente con el fin de mejorar la calificación de su desempeño. Sin embargo, es importante destacar que esta acción invalida la auditoría anterior y requiere repetir todo el proceso, lo que no garantiza una mejor calificación, ya que ésta depende siempre del nivel de desempeño y cumplimiento frente a los criterios establecidos. Además, al tratarse de un proceso de muestreo, la auditoría conlleva un grado de incertidumbre. Las empresas contratistas podrán solicitar una visita adicional al menos tres (3) meses después de la visita de verificación o seguimiento y tres (3) meses antes del vencimiento de la inscripción o renovación. El CCS solo podrá realizar una visita adicional durante el periodo de vigencia del RUC®. Estas visitas solo podrán realizarse antes de los tres (3) meses si la solicitud es presentada por personas autorizadas de las empresas contratantes ante el CCS. Las solicitudes de visitas de evaluación adicionales, por parte de las empresas contratistas o contratantes, a las que cubren la inscripción o renovación, implican un costo adicional que debe ser cubierto por la empresa contratista. Este costo equivale al 60% del valor de la inscripción o renovación al RUC®, siempre y cuando el número de empleados sea el mismo. De lo contrario, será el 60% de la tarifa sobre el número de empleados actuales. Es importante tener en cuenta que en las visitas adicionales no solo se revisan las no conformidades de la última auditoría, sino que se reevalúa todo el sistema de gestión bajo los criterios de la Guía RUC, el formato de autoevaluación y la normatividad aplicable. En el caso de que una empresa realice una visita adicional y durante esta se detecte un impacto por nuevos eventos de accidentalidad (como fatalidades, invalideces, incapacidades permanentes parciales, accidentes graves según la definición de la Resolución 1401 de 2007, y/o aumento de tendencias), estos serán evaluados en la próxima visita de seguimiento. Asimismo, se mantendrán los hallazgos e impactos asociados a los elementos 5 y 6 de la última visita de seguimiento. Las estadísticas de accidentalidad evaluadas serán las mismas de la última evaluación RUC para la cual se solicita la visita adicional, y este proceso de auditoría adicional no generará un nuevo informe de estándar mínimo, ya que dicho informe es un beneficio del proceso de inscripción y/o renovación. Por último, es fundamental señalar que, independientemente de la fecha en que se realice la visita adicional, su vigencia caducará en la fecha de vencimiento establecida para la empresa.

Explosión por alimentación con oxígeno puro a martillo neumático

Fuente: INSST – Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo, BINVAC 096 Accidentes De Trabajo Investigados. Tomado de: https://www.insst.es/stp/binvac/096-explosion-por-alimentacion-con-oxigeno-puro-a-martillo-neumatico Descripción: La empresa del trabajador accidentado se especializa, como contratista, en servicios de mantenimiento y reposición del material refractario ubicado en la cara interna de hornos de fusión de otras empresas. El accidente ocurrió durante la retirada de material (picado de anillos de escoria o material refractario) en el interior del cubilote de uno de los hornos en la sede de la empresa principal. Estos anillos o acumulaciones de material se forman como resultado del proceso de fundición, donde el enfriamiento parcial del caldo provoca que se adhiera a las paredes del horno. Por lo tanto, es necesario eliminarlos periódicamente usando martillos neumáticos percutores o herramientas similares. Antes del accidente, el trabajador, ubicado en el fondo del cubilote (un espacio confinado de 1 metro de diámetro y aproximadamente 5 metros de altura), conectó el martillo neumático a una toma de aire no señalizada. Al accionar el martillo, se produjo una deflagración dentro del cubilote, lo que resultó en quemaduras graves para el trabajador. Otros datos del accidente: La conexión del martillo percutor y otras herramientas neumáticas utilizadas en el picado del anillo se realiza generalmente en la toma de aire comprimido señalizada en el nivel inferior (nivel 1) del horno. Sin embargo, nunca se había utilizado la toma en el nivel de tragantes, ubicada varios metros por debajo. El trabajador conocía la existencia de tomas de aire comprimido en ese nivel, ya que su empresa había solicitado repetidamente a la contratista la instalación de dichas conexiones para facilitar la operativa de picado y evitar tener que trasladar la manguera desde el nivel inferior hasta la plataforma. No obstante, debido a la urgencia del trabajo, el trabajador decidió retirar el tapón azul de la tubería en ese nivel, interpretando que el color azul indicaba aire en las conducciones de servicio, sin pensar que la tubería pertenecía a la red de suministro de oxígeno. Por lo anterior, tras retirar el tapón, abrir la llave de paso y comprobar la existencia de un flujo de gas en la tubería, el trabajador procedió a conectar el martillo neumático. Para ello, utilizó un racor de adaptación de tipo Barcelona de conexión rápida y aplicó teflón para sellar el paso de gas. El trabajador consideró «normal» la ausencia de señalización en la tubería, dado que en la conducción de aire respirable tampoco existía señalización. Asimismo, no vio nada inusual en la colocación del racor de adaptación y del teflón en la conducción. Por otro lado, se señala que el manual del martillo neumático, proporcionado por la empresa para la investigación, está en alemán y no cuenta con traducción al castellano. El trabajador también indica que no pidió permiso ni consultó con nadie sobre la preparación de la maniobra y las conexiones (tanto del equipo de respiración como del martillo), ya que existía un permiso de trabajo y se trataba de una operación habitual en el horno. Causas La ausencia de señalización en las tomas de conexión a la red de suministro de gases (oxígeno, aire comprimido y aire respirable) existente en el nivel de tragantes del horno, provoca que el trabajador conecte la manguera del martillo neumático a la red de suministro de oxígeno en lugar de a la toma de aire comprimido. El trabajador decide utilizar una toma existente en el nivel de tragantes del horno, sin señalizar y distinta a la empleada habitualmente como fuente de alimentación del martillo neumático. Para ello retira el tapón de la tubería y coloca en ella un elemento de adaptación (racor). Este le permite conectar la herramienta neumática a la fuente de suministro de oxígeno, produciéndose la deflagración que ocasionó el accidente. Probablemente, el exceso de confianza unido al hecho de que el trabajador era conocedor de que en el nivel de tragantes del horno existían tomas de aire comprimido, le llevó a decidir utilizar dicha toma sin asegurarse previamente de que se trataba de una toma de aire comprimido. 2. Productos químicos capaces de producir reacciones peligrosas (exotérmicas, tóxicas etc.) cuyo control no está garantizado. El trabajador conecta un martillo neumático a una fuente de suministro de oxígeno en lugar de a una fuente de aire comprimido (con oxígeno al 21%) para la que está diseñada la herramienta. Al accionar el pestillo del martillo, el oxígeno entra en contacto con el lubricante presente en la herramienta generando una mezcla combustible-comburente (lubricante – oxígeno) inflamable a temperatura ambiente, hecho que no ocurre con la mezcla lubricante aire comprimido (condiciones de uso del martillo). En el momento inmediatamente posterior al inicio del funcionamiento del martillo, se produce una chispa por rozamiento (probablemente en la acción de la punta del martillo con el material a picar o en alguna pieza interna metálica del martillo) lo que provoca que la mezcla lubricante-oxígeno se inflame. Las dimensiones y la configuración del interior del cubilote (espacio confinado muy estrecho) contribuyeron a agravar las consecuencias derivadas de la explosión. Recomendaciones Medidas preventivas dirigidas a la empresa PRINCIPAL: Medidas preventivas dirigidas a las contratistas: El espacio de lecciones aprendidas es una herramienta para evitar que se presenten accidentes, invitamos a las empresas a enviar sus lecciones aprendidas al correo ruc@ccs.org.co para que sean compartidas a través de estos boletines.