Accidente
Un trabajador asignado a las actividades de mantenimiento de maquinaria amarilla, se encontraba montando un pasador de la parte inferior de un gato de excavadora clase 4. El trabajador introduce los dedos dentro del orificio del buje del eje que sostiene la botella, la cual no se encontraba asegurada; la botella se resbala generando amputación de falange distal del segundo, tercer y cuarto dedo de la mano izquierda.
Causas
Causas inmediatas:
- 110 – Carencia del equipo de protección personal necesario
- 320 – Uso de métodos o equipo inadecuado o inapropiado (no defectuoso)
- 430 – Inadecuadamente asegurados contra movimientos inconvenientes (exceptuando apilamiento inestable).
- 201 – Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, interruptores, válvulas, prensas, otras herramientas, materiales y equipo, contra movimientos inesperados, flujo de corriente eléctrica, vapor, etc.
- 205 – Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia adecuada.
- 356 – Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar, limpiar, reparar, ajustar, etc).
- 558 – Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven.
Causas básicas:
- 107 – Escasa coordinación
- 108 – Bajo tiempo de reacción
- 305 – Exigencia de una concentración/percepción profunda
- 503 – Operación esporádica
- 008 – Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de publicaciones guías
- 011 – Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y con las exigencias que demanda la tarea.
- 106 – Evaluación deficiente para el comienzo de una operación
- 307 – Aspectos correctivos inapropiados para revisión de las piezas.
- 401 – Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos
Recomendaciones preventivas:
- Para ejecución de actividades que se identifican de alto riesgo (mecánico) deben ser autorizadas mediante documento escrito por el jefe inmediato o directo del proceso para realización de análisis de peligros y verificación de las herramientas apropiadas a utilizar.
- Estandarizar los procedimientos para el desarrollo seguro de las actividades de mantenimiento.
- Uso obligatorio de elementos de protección personal acorde al análisis de riesgos de cada actividad.
- No introduzca sus dedos en ningún orificio de parte móvil o inmóvil de equipos, vehículos o maquinaria.
- Realizar una adecuada identificación de peligros, establecer controles y evaluar los riesgos.
- No actúe sin pensar antes en evaluar las condiciones del equipo, máquina o vehículo a intervenir.
- Asegure cualquier pieza que pueda generar movimientos inesperados, no intervenga máquinas, vehículos o equipos sin antes verificar.
Por confidencialidad solicitada por la fuente que comparte esta lección aprendida, no publicamos el nombre de la empresa donde ocurrió y se realizó la investigación de este evento; agradecemos el apoyo a la empresa por compartirnos esta información como medida preventiva para que no ocurra dentro de las organizaciones a las que llegué este boletín.
El espacio de lecciones aprendidas es una herramienta para evitar que se presenten accidentes, invitamos a las empresas a enviar sus lecciones aprendidas al correo nasli.miranda@ccs.org.co para que sean compartidas a través de estos boletines.
