Descripción del evento
Un auxiliar general sufrió un trauma en los dedos 3, 4 y 5 de la mano derecha tras un incidente con un machete mientras caía en una cárcava durante la actividad de siembra de árboles en el área de rehabilitación de comuneros Nivel 200.
Resumen del incidente – Descripción ampliada
El auxiliar general se encontraba realizando tarea de limpieza con el machete durante la actividad de siembra de árboles, cuando un compañero le solicita que le haga limpieza en otro sitio, este se dirige hacia el lugar indicado por su compañero y durante su desplazamiento cae en un surco de erosión de aproximadamente 50 cm de profundidad, pierde el equilibrio y su reacción fue usar el machete como apoyo para evitar la caída, lo que ocasiona que su mano se deslice sobre el filo de la hoja y se lesione los 3 dedos de la mano derecha (medio, anular y meñique).
Fotos y diagramas del incidente
Acciones inmediatas
- Se asistió al auxiliar involucrado por parte del personal presente en el área y se procedió a evacuarlo de comuneros hasta un punto de dentro del complejo.
- Fue acompañado por la auxiliar IO a las urgencias.
- El auxiliar fue atendido de forma inmediata al llegar a urgencias, le tomaron signos vitales y realizaron el respectivo tratamiento a la lesión.
- Remitido a valoración por ortopedia a especialista de manos.
- El personal no realizó el reporte del accidente a la central de Información, este fue reportado por personal de ambiental desde urgencias cuando el auxiliar era atendido.
Investigación
Causas directas
- Caminar en área irregular e inclinada con el machete en la mano sin la funda al no estar utilizándolo
- No fijar la mirada en el camino
- Exceso de confianza
- Área con vegetación rastrera densa.
- Terreno inclinado (Talud)
- Terreno irregular con presencia de surcos de erosión continuos en la trayectoria de trabajo.
Factores contribuyentes clave /causas básicas
- Falta de experiencia y habilidad en el uso del machete.
- Entrenamiento inicial inadecuado.
- No utilizar funda al portar machete
Defensas ausentes o fallidas
- No usar el machete dentro de la funda durante el desplazamiento de un sitio a otro.
Acciones individuales o de equipo (incluidas las infracciones de los CSV)
- Uso incorrecto de la herramienta (apoyar el cuerpo para no caer al suelo)
- Asignación inadecuada de roles en la
- actividad.
- Fallas en la evaluación de necesidades y/o riesgo en la ejecución de una actividad
Tarea o condiciones ambientales (lugar de trabajo/humano)
- Caminar en área irregular e inclinada con el machete en la mano sin la funda al no estar utilizándolo
- No fijar la mirada en el camino
- Exceso de confianza
- Área con vegetación rastrera densa.
- Terreno inclinado (Talud)
- Terreno irregular con presencia de surcos de erosión continuos en la trayectoria de trabajo.
Factores organizativos
- Planeación inadecuada del trabajo.
- Selección inadecuada del personal con respecto a la actividad requerida.
- Instrucciones, orientación y/o entrenamiento requerido inadecuado.
- Falta de empoderamiento de la supervisión.
- Evaluación inadecuada de los cambios al proceso, equipos y procedimientos.
- Seguimiento inadecuado de personal nuevo o en proceso de actividades donde no se cuenta con experiencia.
- Falta de claridad en el uso de herramientas y su porte con la debida protección o guardas
Acciones correctivas / preventivas
- Revisión de las tareas y actividades que requieran el curso de machete en áreas con las mismas condiciones donde se materializó el evento para evaluar y determinar si se requiere el uso de esta herramienta.
- Reestructurar el plan de entrenamiento en manejo de uso de machete para tener personal capacitado y autorizado, de esta forma garantizar que tiene la habilidad y la destreza en el uso de la herramienta
- Realizar seguimiento a las actividades en el uso exclusivo del machete por personal autorizado y entrenado.
- Revisar que todos los machetes existentes en bodega cuenten con fundas de protección
- Realizar socialización del plan de emergencia de la empresa a todo el personal para garantizar el conocimiento de los escenarios de emergencia en el área de la supervisión ante ella
Fuente: Contratista Consejo Colombiano de Seguridad – Constructora Sucre Ltda.
El espacio de lecciones aprendidas es una herramienta para evitar que se presenten accidentes, invitamos a las empresas a enviar sus lecciones aprendidas al correo de Nidya Mariela Corzo Zambrano gerencia.auditoriaruc@ccs.org.co para que sean compartidas a través de estos boletines.
