Porfolio

Un conjunto de preguntas de «Cultura Organizacional» para mejorar la excelencia operacional en HSE. Escrito por David Jones (Chevron), Walt Frank (ABS Consulting), Karen Tancredi (DuPont) y Mike Broadribb (BP). Título original: Self evaluation tool: Key lessons from the Columbia Shuttle disaster (adapted to the process industries) Traducción: Jessica Milena Cortázar Godoy. Resumen «En nuestra opinión, la cultura organizativa de la NASA tuvo tanto que ver con este accidente como la espuma». Informe CAIB, vol. 1, pág. 97 El 1 de febrero de 2003, el transbordador espacial Columbia se desintegró durante el reingreso a la atmósfera de la Tierra, matando a los siete miembros de la tripulación a bordo. La cadena de eventos que condujeron al desastre había comenzado 16 días antes cuando se lanzó el transbordador. Durante el ascenso, 81 segundos después del despegue, un gran trozo de espuma aislante se desprendió del tanque de combustible externo, golpeó el transbordador y dañó las placas de protección térmica críticas. Posteriormente, los paneles fallaron cuando se expusieron al intenso calor que se encontró cuando el transbordador volvió a entrar en la atmósfera durante su regreso a la Tierra.  Aunque el impacto se descubrió durante la revisión de los videos de lanzamiento en el segundo día de la misión, la gerencia del programa de Transbordadores no pudo estar convencida de que el evento representara un peligro para la misión, la nave espacial o la tripulación. En consecuencia, no se realizó ningún esfuerzo formal para confirmar la integridad del transbordador Columbia antes de su nefasto regreso a la Tierra. Tras la tragedia, se formó la Junta de Investigación de Accidentes de Columbia (CAIB, por sus siglas en inglés). Después de determinar que los escombros de espuma aislante golpeando el ala era la causa física más probable, la junta centró su atención en los factores de la cultura organizacional detrás de la falla. Para propósito de su investigación, la junta ofreció la siguiente definición de cultura organizacional: «La cultura organizacional se refiere a los valores, normas, creencias y prácticas básicos que caracterizan el funcionamiento de una institución en particular. En el nivel más básico, la cultura organizacional define los supuestos que hacen los empleados mientras realizan su trabajo; define «la forma en la que hacemos las cosas aquí». La cultura de una organización es una fuerza poderosa que persiste a través de reorganizaciones y la salida del personal clave». Informe CAIB, vol. 1, pág. 101 Al llevar la investigación más allá de los causales inmediatos, la CAIB estaba tratando de comprender dos cuestiones en particular: ¿Por qué no se tomaron medidas en las dos semanas disponibles entre el lanzamiento y el regreso a las serias preocupaciones sobre la integridad del Columbia, planteadas dentro de un día de lanzamiento? Con poca evidencia que lo corroborara, la gerencia se había convencido de que un golpe de espuma no era, ni podía ser una preocupación. ¿Cuáles de los patrones culturales que emergieron del accidente de Columbia fueron los mismos que los identificados por primera vez después de la tragedia del Challenger (casi exactamente 17 años antes) y por qué todavía estaban presentes? A través de su informe, la CAIB ha brindado un servicio a todas las organizaciones en cuyas instalaciones se manejan materiales peligrosos o que se dedican a realizar actividades peligrosas. Aunque la NASA es una organización única, con una misión enfocada, las fallas culturales organizacionales que llevaron al desastre del Columbia tienen contrapartes en cualquier operación con potencial de incidentes significativos. Los temas culturales organizacionales clave que surgen del informe CAIB incluyen: Mantener un sentido de vulnerabilidad: Los incidentes catastróficos que involucran materiales o actividades altamente peligrosos ocurren con tan poca frecuencia que la mayoría de las organizaciones nunca tienen la desafortunada (pero educativa) oportunidad de experimentar uno. La diligencia operacional y la efectividad de la gestión pueden verse fácilmente empañada por una sensación de falsa seguridad, lo que conduce a fallos en los sistemas de prevención críticos. Eliminar incidentes graves requiere recordatorios constantes de las vulnerabilidades inherentes a las actividades peligrosas. Combatir la normalización de la desviación: Cuando se violan conscientemente limitaciones preestablecidas ingenieriles u operativas sin consecuencias negativas resultantes, se fomenta una mentalidad organizativa que sancione más fácilmente futuras violaciones. Esto puede ocurrir a pesar de la evidencia técnica bien establecida, o el conocimiento del historial operativo, que sugiere que es más probable que tales violaciones conduzcan a un incidente grave. Establecimiento de un imperativo de seguridad: Una organización que se concentra en lograr sus objetivos principales puede desarrollar una homogeneidad de pensamiento que a menudo desalienta los aportes críticos. En el caso de que se ignoren preocupaciones de seguridad válidas, el éxito de la empresa puede verse en peligro. El informe del CAIB presenta un argumento convincente para garantizar controles de «juicio» sólidos e independientes sobre la integridad de seguridad fundamental de una operación. Realización de evaluaciones de riesgo válidas y oportunas: Sin una comprensión completa de los riesgos y las opciones disponibles para mitigarlos, la administración se ve obstaculizada para tomar decisiones efectivas. Las organizaciones que no participan activamente en los ejercicios cualitativos y cuantitativos del «¿qué podría salir mal?», o que no actúan sobre las recomendaciones generadas por las evaluaciones de riesgos que se realizan, pierden la oportunidad de identificar y gestionar sus riesgos. Garantizar comunicaciones abiertas y francas: Una cultura organizacional disfuncional puede desalentar las comunicaciones honestas, a pesar de las apariencias formales de lo contrario. Esto se hace a través de protocolos, procedimientos y normas establecidos que dictan la manera en que los subordinados se comunican con la administración y la manera en que la administración recibe y responde a la información. Las barreras a las comunicaciones laterales (por ejemplo, entre grupos de trabajo) también pueden impedir el libre flujo de información crítica para la seguridad. Aprender la cultura y promoverla: Las organizaciones que no interiorizan y aplican las lecciones aprendidas de sus errores se relegan a niveles de desempeño estáticos o incluso en declive. La excelencia en seguridad requiere la curiosidad y la determinación necesarias para

Desarrollar, mantener y mejorar la cultura de seguridad de procesos de la organización es uno de los cinco elementos en el pilar del Compromiso con la Seguridad de Procesos de la Seguridad de Procesos Basada en Riesgos (RBPS, por sus siglas en inglés). Este elemento describe qué significa la cultura de seguridad de procesos, cuáles son los atributos de una cultura sólida y cómo las organizaciones pueden comenzar a mejorar su propia cultura. La Sección 3.2 describe los principios clave y las características esenciales de un sistema de gestión para este elemento. La sección 3.3 enumera las actividades laborales que respaldan estas características esenciales y presenta una variedad de enfoques que podrían ser apropiados para cada actividad laboral, según el riesgo percibido, los recursos y la cultura organizacional. Las secciones 3.4 a 3.6 incluyen (1) ideas para mejorar la efectividad de los sistemas de gestión y programas específicos que apoyan este elemento, (2) métricas que podrían usarse para monitorear este elemento y (3) cuestiones que pueden ser apropiadas para la revisión por la dirección. ¿Qué es? La cultura de seguridad de procesos se ha definido como “la combinación de valores y comportamientos del grupo que determinan la manera en que se gestiona la seguridad de procesos”. Las definiciones más sucintas incluyen, «Cómo hacemos las cosas aquí», «Qué esperamos aquí» y «Cómo nos comportamos cuando nadie está mirando». En una cultura especialmente sólida, los valores profundamente arraigados se reflejan en las acciones del grupo, y se espera que los recién llegados respalden estos valores para seguir siendo parte del grupo. ¿Por qué es importante? Las investigaciones de eventos catastróficos, como la explosión de la planta de gas de Longford y el desastre de Piper Alpha, han identificado debilidades comunes en la cultura de seguridad de procesos, las cuales, frecuentemente son los factores de otros incidentes graves. Los valores del grupo (por ejemplo, corporación, instalación, equipo de turno) pueden ayudar a moldear las actitudes del individuo, que, a su vez, juegan un papel importante en la determinación de los comportamientos individuales. Una cultura sólida proporciona a sus miembros los valores necesarios para comprender por qué el cumplimiento estricto de los procedimientos (un aspecto de la disciplina operativa) es lo que se debe hacer. ¿Cuándo y dónde se realiza? Los esfuerzos para fomentar y mantener una cultura sólida de seguridad de procesos deben ocurrir en todas partes, desde la sala de juntas hasta el piso de producción. Las organizaciones que han determinado la necesidad de una mejora significativa de su cultura deben tomar medidas calculadas, reconociendo que se trata de un esfuerzo a largo plazo que requerirá recursos dedicados mientras exista la organización. Si bien los comportamientos y actitudes asociados con una cultura sólida, una vez establecida, deben convertirse en la norma para los miembros de la organización, la rotación del personal requerirá continuamente la inculcación de valores y actitudes grupales en los nuevos miembros de la organización. ¿Quién la hace? Todos en la organización tienen un papel en la cultura de seguridad de procesos. El liderazgo de una organización tiene la responsabilidad principal de identificar la necesidad y fomentar el cambio cultural y de mantener, una cultura sólida una vez establecida. Sin embargo, de manera similar al concepto de seguridad como una responsabilidad de línea, está la responsabilidad de fomentar y mantener una cultura sólida que descienda en cascada a través de la organización. ¿Qué es el Producto del Trabajo Anticipado? El producto de trabajo anticipado es una cultura sólida que (1) incorpora las características discutidas en la Sección 3.2 y (2) maximiza la efectividad de todos los demás elementos de la RBPS y el sistema de gestión de seguridad en general. ¿Cómo se realiza? El cambio cultural exitoso requiere que las expectativas de nuevas actitudes y comportamientos sean comunicadas y reforzadas, que estas nuevas actitudes y comportamientos demuestren resultados exitosos y que los miembros de la organización reconozcan y aprecien los éxitos resultantes (Ref. 3.2). Los comportamientos aceptables deben modelarse en todos los niveles de la organización a través del liderazgo con el ejemplo. La justificación y los beneficios anticipados de los comportamientos esperados deben ser evidentes para todos. El refuerzo positivo y la responsabilidad por los comportamientos esperados deben ser claros y seguros. Fuente: Center for Chemical Process Safety (CCPS)  Traducción por: Zema Mejía Galeas. 

Leadership is a key part of making process safety work. In some ways, it is the most important part. It may also be the most difficult part. Although the science used in process safety can sometimes seem overwhelming, there is usually a third-party who can be hired to explain it. But leadership cannot be delegated to a contractor – you must do it yourself. CCPS has a management system called “Risk Based Process Safety.” This management system gives us a model, which is a way of organizing all the ideas and concepts needed to successfully manage process safety in any situation. The figure below is a graphical representation of this model. When many people see this model, their first reaction is, “This is much too complicated for me and my operation.” If you feel this way, I would like to reassure you that it is not as complicated as it looks. It is likely that you are already managing about half of the items on this figure. To understand this diagram, let’s start at the bottom, at the base of the structure. Here you see four foundations: Commitment, Understanding, Management, and Learning from experience. In any industrial operation that handles hazardous materials and energies, it is critical to understand what the hazards and risks are. Once these are understood, it is important to manage them appropriately. And since our management is imperfect, it is important to learn from our mistakes so we can improve our management systems. But none of these things is going to happen without a strong commitment by the leaders of an organization. The leaders are those who control the resources, such as money, time, and organizational focus. If the leadership does not really want to improve process safety, it will not happen. That is why the foundation Commitment may be the most important part of process safety. There are many ways that the leaders of an organization can show commitment to process safety. These are represented by the five “elements” constructed on this foundation of Commitment. The first is Process Safety Culture. This article will focus on this element and the role of leadership in making it successful. CCPS offers several possible definitions of Process Safety Culture. ● “the combination of group values and behaviors that determine the manner in which process safety is managed.” ● “How we do things around here.” ● “What we expect here.” ● “How we behave when no one is watching.” Each of these definitions includes the concept of human behavior. We are probably all familiar with the idea that human behavior is important to safety because it is a key part of Industrial Safety. The actions of a worker can have a big impact on his or her safety such as following operating procedures, wearing protective equipment. In the same way, the behavior of leadership of an organization has a big impact on the safety of everyone. The leadership creates the context in which each person decides what they will do. This context includes the “rules” by which behavior is judged, the things that the organization values as important, and what the expectations are. This context, or culture, influences most of the activity in a company. One example is the attitude toward money. If the leadership is always saying “we don´t have money for that” when faced with a process safety issue, then the organizational value ends up being “We can be safe as long as it doesn’t cost too much.” This can result in many decisions that affect process safety: ● Contract administrators may select the contractor with the lowest cost, even when they do not have the capabilities to do the job well. ● Engineering personnel designing equipment may not follow industry standards because they think that leadership will not accept the extra cost of doing so. ● Operations managers may continue to run the process when it is not safe to do so because they think that their leadership will not approve a plant shutdown for safety reasons. ● HSE managers investigating an accident may not recommend the significant changes required to prevent the next accident because they think that leadership will find them “excessive.” If leadership wants to reduce the risk of catastrophic accidents, then one of the first things they should do is to work to establish a strong process safety culture. CCPS mentions several essential features to doing this: Establish Process Safety as a core value. Many organizations do not even know what process safety is. So, the first step is likely just helping the organization understand what process safety is and how it applies to each person. This will probably require formal training, short email communications, and informal discussions over the course of several months. Once people know what process safety is, it is time to show that it is important enough to spend money and time on. Leadership can show their value for process safety by designating a portion of the capital budget to projects designed to reduce the risk of catastrophic accidents. Provide Strong Leadership. Leaders show the way. They provide a vision. They talk about it every chance they get. They have the same attitude toward process safety whether they are in a formal meeting or in a private conversation. Leaders do not let problems stop them, rather they look for solutions. To make process safety work, someone needs to be making the way so everyone else can follow. Establish and enforce high standards of performance. This can be done by adopting a standard and making it clear that the standard will be followed. An example could be how the plant manages change. A leader committed to process safety will set a standard that all changes to hazardous processes must be formally reviewed before they can be implemented. The leader can check every so often if changes are being reviewed. If he finds a change that has not been reviewed, he will call the organization to account for it