Por: Leidy Liceth Pérez Claros / Enfermera / Especialista en Salud ocupacional / Magister en Salud y Seguridad en el Trabajo / Líder técnica del CCS / Bogotá, Colombia / Agosto de 2020.
Introducción
El cáncer es una causa de morbilidad y mortalidad de impacto a nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el último informe publicado este año: World Cancer Report (OMS, 2020) estableció que una de cada seis personas muere al año por esta causa y este comportamiento se encuentra en ascenso. Por su parte para el año 2018, 18,1 millones de personas de todo el mundo presentaron cáncer y 9,6 millones murieron por esta enfermedad, estimando la OMS que para el 2040 la carga se duplicará a unos 29-37 millones de nuevos casos.
Esta enfermedad corresponde a un proceso fisiopatológico en el cual las células presentan un proceso de crecimiento y diseminación incontrolados cuya etiología es multicausal; específicamente, cuando se hace referencia a cáncer ocupacional, concierne al desarrollo de esta patología contraída como resultado de la exposición a agentes con capacidad de inducir carcinogénesis en el ser humano, presentes en las actividades inherentes a la labor o en el medio en que se desarrolla. Tal como sucede con la mayoría de las enfermedades laborales, el cáncer se desarrolla en un tiempo prologado supeditado al tiempo de exposición y a las características individuales propias de cada trabajador, por lo que la determinación del origen laboral se dificulta, incluso cuando no se tiene una trazabilidad de la exposición a los agentes carcinógenos en la historia laboral del trabajador, o cuando por desconocimiento de los profesionales de la salud no se contemplan los aspectos laborales dentro de la evaluación de los factores de riesgo de las personas que se diagnostican con esta enfermedad.
En Colombia, mediante el Decreto 1477 de 2014 (modificado por el Decreto 676 de 2020) se establece la Tabla de Enfermedades Laborales expedida por el Ministerio del Trabajo, en la cual se han incluido algunos tipos de cáncer, sin embargo, no corresponden al grupo de enfermedades directas, es decir que para determinarse de origen laboral se debe demostrar relación causal de índole ocupacional. Los peligros que se han relacionado con estos tipos de cáncer son físicos (radiación ionizante y ultravioleta) y químicos, no obstante, aunque no se encuentren incluidos, los peligros biológicos son de gran importancia puesto que algunos agentes tienen la capacidad de desarrollar cáncer de forma directa (alterando la dinámica celular normal) e indirecta (afectando el sistema inmunológico o generando procesos de inflamación crónica).
Agentes cancerígenos de tipo biológico
La Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer – IARC (por sus siglas en inglés: International Agency for Research on Cancer) como organismo de la OMS especializado en las investigaciones oncológicas, ha establecido 4 grupos de clasificación para cancerígenos (Grupo 1: el agente es carcinógeno para los humanos, Grupo 2A: el agente es probablemente carcinógeno para los seres
humanos, Grupo 2B: el agente es posiblemente carcinógeno para los seres humanos, Grupo 3: el agente no es clasificable en cuanto a su carcinogenicidad en seres humanos), concretamente dentro del grupo 1 a la fecha la IARC ha relacionado 11 agentes biológicos que se han comprobado como cancerígenos para los seres humanos, distribuidos de la siguiente manera: 1 bacteria, 7 virus y 3 parásitos, los cuales se enlistan en la tabla 1 y se relacionan con el tipo de cáncer que se ha asociado a cada uno. Es importante aclarar que esta clasificación no está relacionada con el ámbito laboral.
Tabla 1. Agente cancerígeno de tipo biológico clasificado en el grupo 1 por la IARC.
Exposición ocupacional a agentes cancerígenos de tipo biológico
Dentro de los 11 agentes clasificados como cancerígenos para el ser humano en el grupo 1 de la IARC (Tabla 1), se encontró principalmente el reporte de 4 de estos agentes como peligros en lugares de trabajo, en los que se presenta la fuente y el mecanismo de transmisión ocupacional.
En primera medida se destaca la bacteria incluida, la cual corresponde al bacilo Helicobacter pylori (H. pylori) que ha sido estudiado por la IARC desde 1994 y determinado como agente cancerígeno, dentro de los tipos de cáncer asociados en adultos se encuentra, el cáncer de estómago, linfoma MALT gástrico (tejido linfoide asociado a mucosas, MALT por sus siglas en inglés), esófago y otros tipos de cáncer menos frecuentes de: hígado, colon y recto, páncreas, pulmón, cabeza y cuello. La IARC plantea que existen varias líneas de evidencia que apuntan a que la carcinogénesis gástrica está asociada a la inflamación gástrica crónica y el estrés oxidativo resultante de la H. pylori, puesto que produce un recambio celular alterado acompañado por cambios en la expresión génica, metilación y mutación (OMS, 2020).
El mecanismo de transmisión de este agente es de persona a persona y en el ámbito laboral se establece que es un peligro biológico que puede encontrarse en aquellos trabajos en los que hay contacto estrecho entre trabajadores con pacientes portadores de la H. pylori. A continuación, se exponen algunas publicaciones que muestran esta relación:
Durante el 2018 se realizó una revisión de la literatura científica (Ofori et al. 2018) con el objetivo de identificar los peligros laborales para gastroenterólogos, dentro de los principales hallazgos relacionados con el agente causal H. pylori, los autores afirman haber encontrado varios artículos que exponían un alto riesgo de transmisión de la bacteria entre el personal del área de endoscopia, así mismo señalan que mediante un estudio de casos y controles con 122 gastroendoscopistas y enfermeras del área de endoscopía, se determinó que la infección por H. pylori fue más común en el personal del área de endoscopía que en la población general por lo que los investigadores concluyeron que este agente causal debería considerarse un riesgo ocupacional (Peters, 2011). Así mismo, en otro estudio, se informó que la incidencia de infección por H. pylori fue aproximadamente del 2,6% por año entre los endoscopistas y que en comparación con los casos control (no médicos), los endoscopistas tenían el doble de riesgo (razón de probabilidades [OR] 1,6, intervalo de confianza del 95% [IC] 1,3-2,0) de contraer la infección por H. pylori. Finalmente se menciona que algunos artículos reportaron que la propagación de esta bacteria se podría haber generado mediante contaminación oral por gotitas microscópicas de jugo gástrico de pacientes infectados (Hildebrend P, 2000).
Estos hallazgos coinciden con los resultados reportados por Triantafillidis et al. quienes desarrollaron un estudio experimental de tipo longitudinal por un periodo de 5 años en el que estudiaron el riesgo de infección por H. pylori correlacionando parámetros demográficos y clínicos, en un total de 437 trabajadores de la salud, con funciones hospitalarias y administrativas en un hospital de Grecia; los resultados permitieron a los investigadores afirmar que el personal de enfermería asistencial tenían un riesgo significativamente mayor de infección en comparación con el personal administrativo y técnico (Triantafillidis, 2002).
Por otra parte, en el Manual de agentes Carcinógenos de los grupos 1 y 2 de la IARC publicado en el 2006 por Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y el Instituto Nacional de Cancerología, se establece que la exposición a esta bacteria como agente carcinógeno podría considerarse ocupacional para los endoscopistas en regiones donde existe alta prevalencia de gastritis y otras patologías gastrointestinales (2006).
Procedimiento endoscopia.
En cuanto a los virus catalogados como cancerígenos a nivel ocupacional se destacan los tres primeros relacionados en la tabla N.1 (VIH, Virus de la Hepatitis B y Hepatitis C) los cuales coinciden en que se encuentran incluidos en la Tabla de Enfermedades Laborales para Colombia en el grupo de enfermedades infecciosas y parasitarias, no obstante, no se relacionan como agentes causales para cáncer ocupacional. Por su parte la clasificación por la IARC como agentes cancerígenos, está dada por los procesos biológicos específicos para cada agente, es así como el VIH se relaciona principalmente por el proceso de inmunosupresión, no obstante, también se establece que otros aspectos podrían contribuir al aumento de la incidencia de cáncer en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), es decir que se ha determinado que las personas con esta condición tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, ano, sarcoma de Kaposi, y linfoma de Hodgkin. Respecto al virus de la Hepatitis B se ha relacionado de forma indirecta en la hepatocarcinogénesis resultante de proceso inflamatorio crónico de la enfermedad hepática o cirrosis, y de forma directa relacionado con el papel de la proteína X (HBx) y en relación con la infección por el virus de la Hepatitis C la IARC ha sugerido con amplia evidencia el desarrollo de hepatocarcinogénesis por inflamación crónica y una asociación positiva con el colangiocarcinoma (IARC, 2012). Otro aspecto en común que tienen estos virus (VIH, Virus de la Hepatitis B y Hepatitis C) es la exposición ocupacional la cual se presenta para estos agentes biológicos mediante el contacto de membranas mucosas, piel no intacta o exposición percutánea por herida con objeto corto punzante por parte de un trabajador por causa o con ocasión de la realización de un trabajo u oficio, con fluidos potencialmente infectantes (sangre, líquido céfalo-raquídeo, líquido sinovial, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido amniótico, semen y secreciones vaginales o cualquier secreción visiblemente contaminada con sangre, y que puede suponer un riesgo de infección a través del mismo) (Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, 2017).
Siendo este escenario el que se presenta por ejemplo en el sector salud mediante una de las circunstancias más representativas que son, los pinchazos accidentales con aguas contaminadas, se estima que los trabajadores de salud sufren alrededor de 2 millones de pinchazos con agujas anualmente, que resultan en infecciones por hepatitis B y C, y VIH. La OMS estima que la carga global de las enfermedades por exposición ocupacional entre los trabajadores de la salud corresponde en un 40% a las infecciones por hepatitis B y C y un 2,5% de las infecciones por VIH (la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Consejo Internacional de Enfermería (CIE).
Accidente por pinchazo.
Abordaje desde la seguridad y salud en el trabajo
Lo anterior evidencia la presencia de estos peligros en los lugares de trabajo y que, si bien se han podido contemplar como agentes infecciosos, no se han relacionado como agentes causales de carcinogénesis de tipo ocupacional, siendo una de las principales razones, el tiempo que se requiere para que se produzca esta situación patológica y que el desencadenamiento de la carcinogénesis por esta causa puede darse de forma indirecta mediante procesos de inflamación crónica o por inmunosupresión. Se requieren estudios de mayor alcance que permitan dilucidar la exposición ocupacional y los efectos que se producen a largo plazo, así como cifras reales y oportunas; por su parte en Colombia no existe un sistema de información que permita conocer esta realidad laboral para la toma de decisiones desde políticas y programas certeros que permitan la intervención hacia la protección de los trabajadores expuestos.
No obstante, hoy por hoy en el marco de la seguridad y salud en el trabajo en Colombia como aquella disciplina que trata de la prevención de las lesiones y enfermedades causadas por las condiciones de trabajo, y de la protección y promoción de la salud de los trabajadores, se deben dirigir las acciones necesarias para dar frente a estos peligros en el trabajo dentro del sistema de gestión. Algunas de las acciones que deben llevarse a cabo son:
- Tener presente las condiciones de trabajo intralaborales, extralaborales y las individuales, entendiendo la multicausalidad que caracteriza los procesos de carcinogénesis.
- Reconocer y evaluar la exposición ocupacional frente a agentes causales por áreas y funciones de los trabajadores.
- Conocer las condiciones de salud de la población trabajadora, por lo que los exámenes de aptitud laboral y las pruebas complementarias se hacen obligatorias, por ejemplo, el conteo de anticuerpos frente a algunos agentes biológicos.
- Dar gestión desde los sistemas de vigilancia epidemiológicos con un abordaje holístico de los trabajadores.
- Realizar los controles necesarios para la protección del trabajador. Por ejemplo: Los procesos de limpieza y desinfección, mecanismos de ventilación, entre otros.
- Garantizar los cuadros de inmunización que existen frente a agentes biológicos, tales como: el virus de la Hepatitis B y C.
- Garantizar el uso adecuado de los elementos de protección personal.
- Realizar capacitaciones y entrenamientos que permitan las buenas prácticas en el ejercicio profesional y puedan prever situaciones peligrosas.
- Seguir los indicadores de gestión de los peligros prioritarios, así como la medición y análisis del ausentismo laboral por procesos de morbilidad.
- Establecer con certeza los planes de acción en caso de presentarse accidentes de trabajo que puedan sugerir una infección aguda, de tal forma que se pueda dar alcance temprano y el tratamiento correspondiente.
Referencias
- Hildebrand P, Meyer-Wyss BM, Mossi S, Beglinger C. (2000). Risk among gastroenterologists of acquiring Helicobacter pyloriinfection: case-control study. BMJ. 321-149. doi: 10.1136/bmj.321.7254.149
- International Agency for Research on Cancer [IARC]. (2012). IARC Monographs on the evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Biological agents Volumen 100 B. A review of humans carcinogenic.
- Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y el Instituto Nacional de Cancerología. (2006). Manual de agentes Carcinógenos de los grupos 1 y 2a de la IARC, de interés ocupacional para Colombia. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/IA/INCA/Manual-agentes-carcinogenos-2006.pdf
- Ministerio de Salud. Minsalud. Protocolo para la atención por exposición de riesgo biológico laboral o no laboral, ante las infecciones de transmisión sexual, el Virus de Inmunodeficiencia Humana, el Virus de la Hepatitis B y el Virus de la Hepatitis C. (2017). https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ET/protocolo-riesgo-biologico-its-vihhepatits.pdf
- Ministerio del Trabajo. (2014). Decreto No. 1477 del 5 de agosto de 2014, “por el cual se expide la Tabla de Enfermedades Laborales.” https://www.mintrabajo.gov.co/documents/20147/36482/decreto_1477_del_5_de_agosto_de_2014.pdf/b526be63-28ee-8a0d-9014-8b5d7b299500
- Ofori E, Ramai D, John F. (2018). Occupation-associated health hazards for the gastroenterologist/endoscopist. Ann Gastroenterol.31: 448–455. doi: 10.20524/aog.2018.0265
- Organización Mundial de la Salud [OMS]. (2020). World Cancer Report. https://publications.iarc.fr/586
- Organización Mundial de la Salud [OMS] y el Consejo Internacional de Enfermería [CIE]. La prevención de pinchazos con agujas en el personal de salud. (2004). https://www.who.int/occupational_health/activities/oehcdrom5.pdf
- Peters C, Schablon A, Harling M, Wohlert C, Costa JT, Nienhaus A. (2011). The occupational risk of Helicobacter pylori infection among gastroenterologists and their assistants. BMC Infect Dis. 111-154. https://doi.org/10.1007/s00420-018-1315-6
- Triantafillidis JK, Gikas A, Hyphantis T, et al. (2002). Helicobacter pylori infection in hospital workers over a 5-year period: correlation with demographic and clinical parameters. J Gastroenterol. 37(12):1005-1013. https://doi.org/10.1007/s005350200170.
Artículo técnico tomado de la Revista del Consejo Colombiano de Seguridad, Protección & Seguridad No. 393 Septiembre – Octubre – 2020
