Asfixia y caída a distinto nivel

Trabajo que realizaba

 La actividad de la empresa es la curación, crianza, y envasado del vino, realizando los distintos procesos para la obtención del vino deseado. Para   ello, el   vino   se   traslada   de   unos   depósitos   a   los   trujales   donde   queda   almacenado   durante aproximadamente de 2 a 3 meses. El trujal es un espacio confinado enterrado en el suelo y con una abertura hacia el exterior, también denominado tinajas. En este caso se trata de un espacio de sección cuadrada con una profundidad de 3,60 metros y una superficie aproximada de 2 x 3 metros. La boca de entrada es una arqueta redonda de 60 cm. de diámetro. Las paredes del interior de este son de obra. Una vez transcurrido este periodo de tiempo lo extraen y depositan en otros recipientes (barricas de roble, botas, etc.) hasta la obtención deseada de la crianza del vino, y su posterior envasado.

En el momento de producirse el accidente, el trabajador accidentado junto con otro compañero realizaban las tareas de limpieza  en  el  interior  en  los  trujales  de  la  bodega,  una  vez  extraído  el  vino  mediante  medios mecánicos y haber procedido a su ventilación.Para ello habían introducido entre 6 y 8 cm de agua en el interior, y uno de los trabajadores baja por la boca de entrada utilizando una escalera manual. Con un cepillo de barrer limpia el suelo y las paredes de dicho espacio. El otro trabajador se  queda  en  el exterior  facilitándole  los  materiales  necesarios  y sobre  todo  observando al compañero continuamente, al encontrarse en un espacio confinado. En la boca de entrada ubican un ventilador o  turbina  que  introduce  aire  limpio  del exterior  para  renovar el existente en el interior y mantener el espacio confinado ventilado mientras que el trabajador está en el interior. Habían limpiado un trujal y se dispusieron a realizar la limpieza del segundo, y al iniciar dicha tarea se produjo el accidente.

Boca de entrada al trujal donde ocurrió el accidente 
Fuente: https://www.juntadeandalucia.es

Accidente

En las instalaciones de la bodega debajo del suelo hay dos trujales, accediendo a los mismos mediante su arqueta correspondiente, siendo en el interior de uno de ellos donde se produjo el accidente.

Para introducirse en el trujal, el trabajador utilizó una escalera manual de 5,05 m. de altura. Dicha escalera la colocan apoyada sobre el suelo del trujal y la parte superior sobresale de la boca de entrada y los largueros de la escalera apoyan sobre la propia arqueta de entrada, quedando el espacio para el acceso al mismo más reducido.

También en el exterior del trujal y sobre la boca de entrada había una turbina con una boca orientada hacia el interior del trujal dirigiendo el caudal de aire permanentemente para ventilar continuamente el interior del espacio confinado inyectando aire limpio del exterior.

El accidente se produjo cuando al bajar el trabajador al interior del trujal este se sintió mal a los pocos minutos de estar en el interior empezó a pedir auxilio al compañero que estaba en la zona de arriba. El trabajador accidentado subió las escaleras para salir del interior, pero cuando estaba llegando a la salida se cayó al suelo del interior del trujal cayendo boca arriba, quedando al parecer inconsciente.

El compañero que estaba en la superficie no pudo sujetarlo con las manos. El gerente de la empresa al oír voces acudió al lugar e inmediatamente se introdujo en el trujal para auxiliar al trabajador, pero al parecer cuando bajaba por las escaleras resbaló y se cayó realizándose una herida en la parte posterior de la cabeza con pérdida temporal de conocimiento, y posteriormente ayudado por los servicios de emergencia sale del recinto por su propio pie.

Boca de entrada al trujal, escalera de acceso y turbina de ventilación.
Fuente: https://www.juntadeandalucia.es

Otras circunstancias relevantes

Al parecer el trabajador fallecido tenía problemas de corazón, aunque la empresa no presenta documento justificativo de haber realizado vigilancia de la salud al trabajador. En la evaluación de riesgos del puesto de trabajo del operario de bodega, se recoge el “Riesgo de asfixia durante las tareas de limpieza de trujales”, y se propone recomendaciones y normas de actuación durante la realización de trabajos en espacios confinados entre las que se incluyen las siguientes:

  • Autorización de entrada al recinto confinado.
  • Medidas preventivas a adoptar antes y durante la estancia en el recinto confinado.
  • Equipos de protección personal a emplear.
  • Ventilación forzada al recinto para favorecer la entrada de aire puro
  • Determinación del nivel de oxígeno, así como de sustancias tóxicas, mediante instrumental adecuado.

La empresa documenta haber proporcionado información y formación al trabajador accidentado sobre riesgos generales y riesgos específicos del puesto de trabajo, medidas de emergencia y primeros auxilios y recibiendo en ambos casos documentación escrita de la formación e información recibida, y la entrega de equipos de protección individual. No se especifica la duración de las secciones formativas.

Causas
Del análisis de los datos y descripciones recogidos en los apartados precedentes, se deducen las siguientes causas del accidente:

  • Método de trabajo inadecuado. No existencia de instrumentos para realizar mediciones en el interior de la atmósfera. No existencia de orden de trabajo documental para realización de trabajos de características especiales. No existencia de procedimiento de elaboración de instrucciones de trabajo antes del inicio, durante y una vez finalizado dichas tareas.
  • Inhalación, ingestión o contacto con productos químicos (sustancias o preparados) presentes en el puesto de trabajo. Bajar al interior del espacio confinado sin antes comprobar la concentración de oxígeno que hay en el interior o posibles gases o vapores existentes como consecuencia del almacenamiento del vino, ya que se trata de trabajos en espacios de características especiales y requiere mediciones antes de entrar en su interior.
  • No poner a disposición de los trabajadores las prendas o equipos de protección necesarios o ser estos inadecuados o mal mantenidos, o no supervisar su correcta utilización. No bajar con arnés y cuerda de seguridad.
  • Otras causas relativas a los factores personales-individuales. Asignación de tareas de características especiales sin valorar una posible patología cardiaca que tenía el trabajador, y que podría agravar el riesgo de entrar en espacios deficientemente oxigenados. No realizar al trabajador vigilancia de la salud con los protocolos específicos para ese puesto de trabajo.
  • Formación/información inadecuada, inexistente sobre riesgos o medidas preventivas. Procedimientos inexistentes o insuficientes para formar o informar a los trabajadores de los riesgos y las medidas preventivas

La relación entre ellas que se indica este árbol de causas

Fuente: https://www.juntadeandalucia.es

Pudo haberse evitado

La fermentación alcohólica es un proceso anaeróbico realizado por microorganismos que transforman el azúcar en alcohol etílico y dióxido de carbono. Durante esta fase el CO2 desplaza al oxígeno y su concentración disminuye. Las señales de aviso de una atmósfera baja en oxígeno no se advierten fácilmente. La mayoría de las personas son incapaces de reconocer el peligro hasta que ya están demasiado débiles para escapar por sí mismas. El accidente podría haberse evitado si el empresario a través de los responsables de producción y mantenimiento hubiera adoptado una serie de medidas fundamentales para que se pudiera intervenir en el recinto.

Autorización de entrada al recinto

La base de todo plan de entrada en un recinto confinado es la autorización de entrada al recinto, la cual debe contemplar a modo de check list la revisión y control de una serie de puntos clave de la instalación, especificar las condiciones en que el trabajo de limpieza deba realizarse y los medios a emplear.

Medición y evaluación de la atmósfera interior

El control del riesgo por atmósferas peligrosas requiere de mediciones ambientales con el empleo de instrumental adecuado, las cuales deben efectuarse previamente a la realización de la limpieza. Dichas mediciones previas deben efectuarse desde el exterior, debiendo garantizar mediante una ventilación adecuada que el porcentaje de oxígeno no sea inferior al 20,5%.

Vigilancia externa continuada

Se requiere un control total desde el exterior de las operaciones, en especial el control de la atmósfera interior cuando ello sea conveniente y asegurar la posibilidad de rescate. El trabajador tendría que haber estado sujeto con cuerda de seguridad y arnés, desde el exterior, en donde se tendría que haber dispuesto de medios de sujeción y rescate adecuados, así como equipos de protección respiratoria frente a emergencias.

Formación y adiestramiento

Dado el cúmulo de accidentados en recintos confinados debido a la falta de conocimiento del riesgo, seguimos incidiendo en que es fundamental formar a los trabajadores para que sean capaces de identificar lo que es un recinto confinado y la gravedad de los riesgos existentes.

Fuente: Junta de Andalucía / https://www.juntadeandalucia.es

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Preauditorías RUC®

Como respuesta a la necesidad de estructurar un sistema que permita armonizar los requisitos legales en Seguridad, Salud y Ambiente y los exigidos por las compañías contratantes de hidrocarburos y otros sectores, en el año 1998 se creó el Registro Uniforme de Evaluación de Contratistas en Seguridad, Salud y Ambiente RUC®. El RUC® se compone de estrategias adaptadas a las necesidades reales de la industria y apoya los procesos de administración de Contratistas, entendiendo la dinámica de sus operaciones y los retos de sostenibilidad del negocio. Las empresas contratantes reconocen la importancia de estos aspectos, como la transparencia y la responsabilidad social corporativa. Por esta razón, buscamos la mejora continua a través de la excelencia en los procesos, donde la participación activa de las empresas contratistas y proveedoras es esencial. Antes de calificarse con el RUC® usted tiene la oportunidad de obtener un diagnóstico preliminar mediante el producto de PREAUDITORIA DEL RUC®, realizado por el Consejo Colombiano de Seguridad. Este proceso busca brindar a la organización una idea general de cómo está preparado su sistema de gestión y prepararse para obtener la calificación del RUC® La preauditoría RUC® es una evaluación real que no tiene validez para el registro ni está sujeta al reglamento del RUC®. NO puede ser considerada como una auditoría interna. Su resultado no afecta ni influye en las actividades del Sistema RUC®. Su propósito es evaluar los requisitos clave del sistema de gestión de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente, conforme a las exigencias de la guía de contratistas del RUC®. A través del desarrollo de la PREAUDITORÍA su organización logrará determinar el cumplimiento del Sistema de Gestión de acuerdo con lo indicado en Guía del RUC®, Identificar las desviaciones evidenciadas en el proceso de evaluación de la empresa, con el fin de establecer un programa para su adecuación con base en los requisitos del RUC® y lograr un diagnóstico de estado del sistema de gestión. Para más información puede consultar nuestra línea 2886355 opción 2-2 o a través de nuestro correo servicioalcliente.ruc@ccs.org.co

Caída mortal desde la caja de un camión

Tomado de: INSST – Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo. (s.f.). Caída mortal desde la caja de un camión. https://www.insst.es/stp/binvac/caida-mortal-desde-la-caja-de-un-camion Trabajo que realizaba El trabajador de 31 años llevaba 9 días en el puesto de trabajo. Pertenecía a una microempresa dedicada al alquiler de maquinaria y se había desplazado a una ferretería donde habían adquirido unas vallas metálicas. Estando allí, junto al almacén, se ofreció a ayudar en la operación de carga de un palé con 40 vallas metálica en un camión. Cada una tenía unas dimensiones de 1,90 x 2,50 m y pesaba 20 Kg. En total eran unos 800 Kg. Originalmente el paquete contenía 70 vallas, y venía flejado y retractilado con una película transparente ajustada. A este paquete se le habían quitado 30 vallas, por lo que el envoltorio se encontraba abierto, con el plástico y los flejes rotos. La carga estaba sobre un palé de 2,52 m x 2,10 m, más grande que los utilizados por la empresa habitualmente. Para esta operación el encargado del almacén utilizaba una carretilla elevadora de tracción eléctrica. La horquilla de espesor 35 mm, anchura 80 mm, longitud 0,8 m y anchura del portahorquilla 1,04 m. El camión también era propiedad del comercio al menor de ferretería. Disponía de una caja abierta de 4 m x 2,10 m, carga máxima de 3.500 Kg y una altura de suelo a caja 0,87 m. Accidente Estando junto a la puerta trasera del almacén, el trabajador y un empleado de la ferretería se situaron en un lateral sobre la caja del camión a una altura de 85 cm con el fin de dirigir, señalizar o estabilizar la carga en caso de ser necesario. Con la carretilla elevadora manipulaban el palé para situarlo sobre el camión, por donde se había abatido un lateral. El conductor seguía también las indicaciones del encargado de la ferretería pues las dimensiones del palé le dificultaban la visibilidad. En ese momento, cuando la carga estaba levantada y a punto de ser colocada en la caja del camión, el palé se rompió y parte de la carga cayó sobre la caja del camión, produciendo un gran estruendo y desestabilizando también la caja. Los empleados, por temor a que la carga les cayera encima, saltaron por la parte derecha de la carretilla. Al chocar entre ellos cayeron al suelo. Uno de ellos se golpeó la cabeza contra el firme, y después el otro de costado le cayó encima. Las lesiones sufridas provocaron el fallecimiento de uno y contusiones en el costado izquierdo al otro. Otras circunstancias relevantes Causas Del análisis de los datos y descripciones recogidas, se deducen las siguientes causas del accidente: El origen del accidente se indica en este árbol de causas: Pudo haberse evitado Este accidente podría haberse evitado si el empresario hubiera evaluado los riesgos inherentes de su empresa y determinado las medidas necesarias de prevención para sus empleados. Si la persona que manejaba la carretilla y el auxiliar hubieran recibido una formación relacionada con los riesgos del uso de la carretilla probablemente no hubieran procedido de esa forma, sobrecargando la máquina y permitiendo que alguien se ubicara en una zona peligrosa. Los trabajadores no tenían a su disposición una máquina, o equipo adecuado para el trabajo que debían realizar. Se hubiera evitado el accidente si sólo las personas autorizadas con la formación necesaria utilizaran la carretilla. La mala sujeción de las cargas sobre las horquillas y los defectos estabilidad de la carga provocaron la rotura del palé. Para garantizar un apoyo seguro de la carga, debe tenerse en cuenta que los brazos de la horquilla estén suficientemente distantes y que abarquen la carga lo máximo posible. Las cargas se situarán siempre sobre la horquilla de forma que sea imposible su caída. Las causas del accidente fueron motivos de infracción grave según lo dispuesto en la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales y el Real Decreto 1215/1997 de seguridad y salud para la utilización por los trabajadores de los equipos de trabajo. El motivo de la sanción fue por no poner a disposición de los trabajadores equipos adecuados al trabajo que debía realizarse, ni adoptar medidas de organización para evitar la ubicación de trabajadores a pie en la zona de trabajo sin mantener espacios libres. También se consideró que la carretilla se sobrecargó y que la conducción del equipo tenía que estar reservada a trabajadores que hubieran recibido una formación específica. El espacio de lecciones aprendidas es una herramienta para evitar que se presenten accidentes. Invitamos a las empresas a enviar sus lecciones aprendidas al correo de Nidya Mariela Corzo Zambrano gerencia.auditoriaruc@ccs.org.co para que sean compartidas a través de estos boletines. 

El uso y cuidado correcto de la estiba

Tomado de: Central de Maderas G&S SAS. (2014, agosto 13). El uso y cuidado correcto de la estiba. https://www.centraldemaderas.com/el-uso-y-cuidado-correcto-de-la-estiba/ Las estibas de madera son herramientas esenciales en la cadena de suministro, utilizadas para facilitar el manejo, almacenamiento y transporte de mercancías, son las encargadas de movilizar y cuidar las mercancías a lo largo de la cadena de suministro, es claro que el cuidado de estas también genera ahorro, por lo que no solo debemos enfocar nuestra atención en la inversión de nuevas estibas, sino también en el cuidado de los productos sobre ellas, adicionalmente si las estibas son tratadas de la manera correcta tienen una vida útil de hasta 5 años minimizando altamente los costos de inversión por este tipo de productos.  Aunque son versátiles y económicas, su uso inadecuado puede resultar en daños a la carga, accidentes laborales o incluso problemas ambientales. Por restas razones, es importante tener en cuenta los siguientes aspectos: Selección de estibas de madera El primer paso para un uso adecuado es la correcta selección de las estibas. Se deben considerar varios factores, como: Cargar y apilar correctamente Una vez seleccionada la estiba adecuada, es crucial seguir las mejores prácticas para cargar y apilar los productos: Manejo y almacenamiento El manejo y almacenamiento de las estibas también son aspectos clave para garantizar su uso seguro y eficiente: Reparación y mantenimiento Las estibas dañadas deben repararse inmediatamente o ser retiradas de uso. Revisar regularmente las estibas para detectar posibles daños y realizar mantenimiento preventivo es una práctica esencial. Si una estiba tiene uno o dos elementos rotos, remplazar estos elementos es muy sencillo, pero si seguimos utilizando la estiba, los demás elementos perderán estabilidad y fuerza fracturándose y dejando la estiba 100% obsoleta. Si utilizamos estibas en mal estado dentro de las operaciones se corre el riesgo de pérdidas de mercancías, y accidentes innecesarios. Cumplimiento normativo y medioambiental El uso de estibas de madera está sujeto a regulaciones ambientales y de seguridad. Es importante estar al tanto de las normativas locales e internacionales que aplican al uso y desecho de estibas: El uso adecuado de estibas de madera es fundamental para garantizar la seguridad, la eficiencia y la sostenibilidad en el manejo de cargas. Al seleccionar estibas de calidad, seguir las mejores prácticas de carga y apilamiento, y cumplir con las normativas vigentes, las empresas pueden optimizar sus operaciones logísticas y reducir riesgos. La implementación de un programa de mantenimiento y reciclaje adecuado también contribuye a prolongar la vida útil de las estibas y a proteger el medio ambiente.

Auditoría SSTA: impacto de las visitas adicionales en la Calificación RUC®

Auditar un Sistema de Gestión de Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente (SSTA) es crucial para garantizar la protección de los empleados, el cumplimiento de las normativas, la sostenibilidad ambiental y la eficiencia operativa. El Sistema RUC, entre sus beneficios, incluye una evaluación y seguimiento integral de la gestión SSTA para toda la empresa, sin limitarse a áreas, procesos o centros de trabajo específicos. Además, cubre a todos los trabajadores, independientemente de su vínculo de contratación (incluyendo directos, subcontratistas, en misión, empresas temporales, cooperativas, conductores afiliados y/o fidelizados en el caso de empresas de transporte, entre otros). Las organizaciones pueden solicitar visitas adicionales como parte de este proceso. Estas visitas adicionales suelen solicitarse cuando la empresa contratista desea ser evaluada nuevamente con el fin de mejorar la calificación de su desempeño. Sin embargo, es importante destacar que esta acción invalida la auditoría anterior y requiere repetir todo el proceso, lo que no garantiza una mejor calificación, ya que ésta depende siempre del nivel de desempeño y cumplimiento frente a los criterios establecidos. Además, al tratarse de un proceso de muestreo, la auditoría conlleva un grado de incertidumbre. Las empresas contratistas podrán solicitar una visita adicional al menos tres (3) meses después de la visita de verificación o seguimiento y tres (3) meses antes del vencimiento de la inscripción o renovación. El CCS solo podrá realizar una visita adicional durante el periodo de vigencia del RUC®. Estas visitas solo podrán realizarse antes de los tres (3) meses si la solicitud es presentada por personas autorizadas de las empresas contratantes ante el CCS. Las solicitudes de visitas de evaluación adicionales, por parte de las empresas contratistas o contratantes, a las que cubren la inscripción o renovación, implican un costo adicional que debe ser cubierto por la empresa contratista. Este costo equivale al 60% del valor de la inscripción o renovación al RUC®, siempre y cuando el número de empleados sea el mismo. De lo contrario, será el 60% de la tarifa sobre el número de empleados actuales. Es importante tener en cuenta que en las visitas adicionales no solo se revisan las no conformidades de la última auditoría, sino que se reevalúa todo el sistema de gestión bajo los criterios de la Guía RUC, el formato de autoevaluación y la normatividad aplicable. En el caso de que una empresa realice una visita adicional y durante esta se detecte un impacto por nuevos eventos de accidentalidad (como fatalidades, invalideces, incapacidades permanentes parciales, accidentes graves según la definición de la Resolución 1401 de 2007, y/o aumento de tendencias), estos serán evaluados en la próxima visita de seguimiento. Asimismo, se mantendrán los hallazgos e impactos asociados a los elementos 5 y 6 de la última visita de seguimiento. Las estadísticas de accidentalidad evaluadas serán las mismas de la última evaluación RUC para la cual se solicita la visita adicional, y este proceso de auditoría adicional no generará un nuevo informe de estándar mínimo, ya que dicho informe es un beneficio del proceso de inscripción y/o renovación. Por último, es fundamental señalar que, independientemente de la fecha en que se realice la visita adicional, su vigencia caducará en la fecha de vencimiento establecida para la empresa.

Explosión por alimentación con oxígeno puro a martillo neumático

Fuente: INSST – Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo, BINVAC 096 Accidentes De Trabajo Investigados. Tomado de: https://www.insst.es/stp/binvac/096-explosion-por-alimentacion-con-oxigeno-puro-a-martillo-neumatico Descripción: La empresa del trabajador accidentado se especializa, como contratista, en servicios de mantenimiento y reposición del material refractario ubicado en la cara interna de hornos de fusión de otras empresas. El accidente ocurrió durante la retirada de material (picado de anillos de escoria o material refractario) en el interior del cubilote de uno de los hornos en la sede de la empresa principal. Estos anillos o acumulaciones de material se forman como resultado del proceso de fundición, donde el enfriamiento parcial del caldo provoca que se adhiera a las paredes del horno. Por lo tanto, es necesario eliminarlos periódicamente usando martillos neumáticos percutores o herramientas similares. Antes del accidente, el trabajador, ubicado en el fondo del cubilote (un espacio confinado de 1 metro de diámetro y aproximadamente 5 metros de altura), conectó el martillo neumático a una toma de aire no señalizada. Al accionar el martillo, se produjo una deflagración dentro del cubilote, lo que resultó en quemaduras graves para el trabajador. Otros datos del accidente: La conexión del martillo percutor y otras herramientas neumáticas utilizadas en el picado del anillo se realiza generalmente en la toma de aire comprimido señalizada en el nivel inferior (nivel 1) del horno. Sin embargo, nunca se había utilizado la toma en el nivel de tragantes, ubicada varios metros por debajo. El trabajador conocía la existencia de tomas de aire comprimido en ese nivel, ya que su empresa había solicitado repetidamente a la contratista la instalación de dichas conexiones para facilitar la operativa de picado y evitar tener que trasladar la manguera desde el nivel inferior hasta la plataforma. No obstante, debido a la urgencia del trabajo, el trabajador decidió retirar el tapón azul de la tubería en ese nivel, interpretando que el color azul indicaba aire en las conducciones de servicio, sin pensar que la tubería pertenecía a la red de suministro de oxígeno. Por lo anterior, tras retirar el tapón, abrir la llave de paso y comprobar la existencia de un flujo de gas en la tubería, el trabajador procedió a conectar el martillo neumático. Para ello, utilizó un racor de adaptación de tipo Barcelona de conexión rápida y aplicó teflón para sellar el paso de gas. El trabajador consideró «normal» la ausencia de señalización en la tubería, dado que en la conducción de aire respirable tampoco existía señalización. Asimismo, no vio nada inusual en la colocación del racor de adaptación y del teflón en la conducción. Por otro lado, se señala que el manual del martillo neumático, proporcionado por la empresa para la investigación, está en alemán y no cuenta con traducción al castellano. El trabajador también indica que no pidió permiso ni consultó con nadie sobre la preparación de la maniobra y las conexiones (tanto del equipo de respiración como del martillo), ya que existía un permiso de trabajo y se trataba de una operación habitual en el horno. Causas La ausencia de señalización en las tomas de conexión a la red de suministro de gases (oxígeno, aire comprimido y aire respirable) existente en el nivel de tragantes del horno, provoca que el trabajador conecte la manguera del martillo neumático a la red de suministro de oxígeno en lugar de a la toma de aire comprimido. El trabajador decide utilizar una toma existente en el nivel de tragantes del horno, sin señalizar y distinta a la empleada habitualmente como fuente de alimentación del martillo neumático. Para ello retira el tapón de la tubería y coloca en ella un elemento de adaptación (racor). Este le permite conectar la herramienta neumática a la fuente de suministro de oxígeno, produciéndose la deflagración que ocasionó el accidente. Probablemente, el exceso de confianza unido al hecho de que el trabajador era conocedor de que en el nivel de tragantes del horno existían tomas de aire comprimido, le llevó a decidir utilizar dicha toma sin asegurarse previamente de que se trataba de una toma de aire comprimido. 2. Productos químicos capaces de producir reacciones peligrosas (exotérmicas, tóxicas etc.) cuyo control no está garantizado. El trabajador conecta un martillo neumático a una fuente de suministro de oxígeno en lugar de a una fuente de aire comprimido (con oxígeno al 21%) para la que está diseñada la herramienta. Al accionar el pestillo del martillo, el oxígeno entra en contacto con el lubricante presente en la herramienta generando una mezcla combustible-comburente (lubricante – oxígeno) inflamable a temperatura ambiente, hecho que no ocurre con la mezcla lubricante aire comprimido (condiciones de uso del martillo). En el momento inmediatamente posterior al inicio del funcionamiento del martillo, se produce una chispa por rozamiento (probablemente en la acción de la punta del martillo con el material a picar o en alguna pieza interna metálica del martillo) lo que provoca que la mezcla lubricante-oxígeno se inflame. Las dimensiones y la configuración del interior del cubilote (espacio confinado muy estrecho) contribuyeron a agravar las consecuencias derivadas de la explosión. Recomendaciones Medidas preventivas dirigidas a la empresa PRINCIPAL: Medidas preventivas dirigidas a las contratistas: El espacio de lecciones aprendidas es una herramienta para evitar que se presenten accidentes, invitamos a las empresas a enviar sus lecciones aprendidas al correo ruc@ccs.org.co para que sean compartidas a través de estos boletines.