Fractura y luxación de operador de buey

Descripción

Operador de buey sufrió luxación y fractura en codo derecho al caerse cuando el animal lo empuja al hacer un movimiento inesperado con la cabeza lo empuja hacia adelante. El incidente ocurrió cuando el operador le dio la espalda al buey luego de atarlo a un árbol al haber finalizado la tarea de arado.

Evidencias

En la persona:

• Luxación y fractura en codo derecho.
• Último examen médico: enero 17 de 2015
• Disciplina: No ha tenido procesos disciplinarios
• Seguridad: No había tenido accidentes

Animal:

• El buey “Azabache” no ha tenido eventos anteriores de este tipo.
• Se encontraba en buen estado de salud. No evidenció comportamientos durante el día que manifestaran alguna indisposición.
• En el área se encontraban 3 bueyes realizando la tarea de arado (Azabache, Moscote, el negro). Azabache era el único no castrado.

En el Área

• Condiciones ambientales normales. Día soleado.
• Área de trabajo: había sido inspeccionada previamente, presencia de árboles y raíces, ausencia de cobertura herbácea. Semiplanicie.
• Técnica para manejo conservacionista, labranza mínima.
• Presencia de animales de la misma especie a 300 m aprox.
• En el área se encontraban trabajando 3 bueyes con su respectivo operador (todos conocidos).

Documentales

Existe un procedimiento para Operación de bueyes PRO-GAM-0025, así mismo la empresa contratistas cuenta con un procedimiento para la movilización de bueyes acorde al Cliente, en estos se especifica lo siguiente:

• El buey es un equipo de tracción animal, es un elemento vivo que realiza acciones voluntarias e inesperadas por lo tanto siempre se debe estar atento a sus movimientos.
• Siempre debe ir el buey por delante del bueyero y no debe haber personas delante de él, guardar una distancia mínima entre bueyes de 10 metros.
• En el AST identifican los riesgos y medidas de control para realizar la tarea.
• El formato utilizado para la observación de la tarea es general y no tiene ítems específicos para la manipulación de bueyes.

Acciones inmediatas

• Se asistió al bueyero involucrado por parte del personal presente en el área y se procedió a evacuarlo- hasta el punto de atención más cercano.
• Se asegura el área para garantizar que ninguna otra persona permaneciera en la línea de fuego del buey.
• Durante el traslado una persona permaneció acompañando y atenta al involucrado para prevenir movimientos bruscos que pudieran causar una lesión mayor.
• Al llegar, el bueyero es atendido de forma inmediata, le realizan placas donde se evidencia una luxación del codo derecho motivo por el cual es remitido a un centro asistencial de mayor complejidad para ser valorado por un ortopedista.
• Una vez evacuado el lesionado, el personal que estaba en el área de trabajo suspendió la actividad para proceder a evacuar el área. Los bueyeros proceden a movilizar los bueyes uno a uno hasta el camión para trasladarlos nuevamente al CDA.

Causas inmediatas

• El operador disminuye el estado de alerta al haber terminado la tarea y luego de amarrar al buey, bajó los niveles de percepción del riesgo dándole la espalda al animal estando aun en la línea de fuego. Al estar familiarizado con el animal, el bueyero entró en un estado de exceso de confianza.
• Estímulos externos presentes en el área (ganado cerca e insectos) pudieron haber generado la reacción al animal. Al no estar castrado, el animal es más sensible ante estos estímulos.

Causas básicas

• El procedimiento de la tarea no es específico en cómo debe ser el proceso de amarre del buey en el árbol al finalizar la tarea y ni cómo debe darse la evacuación del bueyero.
• No tiene contemplado estímulos externos que pueden alterar al animal (ganado e insectos) y por ende no se tienen establecidas medidas de control adicionales.
• En el proceso de compra no se tienen establecidos requerimientos específicos para la compra de estos animales en cuanto a la castración.

Defensas fallidas o ausentes

• Percepción del riesgo
• Ubicarse fuera de la línea de fuego del animal y no dar nunca la espalda
• Control de condiciones del área que pueden representar estímulos para el animal

Acciones individuales o de grupo

• El operador disminuye el estado de alerta al haber terminado la tarea y luego de amarrar al buey, bajó los niveles de percepción del riesgo dándole la espalda al animal estando aun en la línea de fuego. Al estar familiarizado con el animal, el bueyero puede entró en un estado de exceso de confianza.
• Estímulos externos presentes en el área (ganado cerca e insectos) pudieron haber generado la reacción al animal. Al no estar castrado, el animal es más sensible ante estos estímulos.

Condiciones de la tarea o entorno

• Factores Personales
• Familiarización con el buey al trabajar repetidamente en oportunidades anteriores, lo cual generó exceso de confianza.
• El buey “Azabache” no se encontraba castrado. No se evidencia en el proceso de compra diferenciación entre adquisición de bueyes castrados ni requerimientos específicos.

• Factores del trabajo
• Presencia de ganado a 300 metros aproximadamente.
• Presencia de insectos
• El procedimiento para la operación de bueyes no es específico en cómo debe ser el proceso de amarre del buey en el árbol al finalizar la tarea y ni cómo debe darse la evacuación del bueyero.
• No establece medidas de control para condiciones del entorno como presencia de insectos, otros animales cerca, entre otros.

Factores organizacionales

• Liderazgo y Responsabilidad
• Los riesgos adicionales por la operación con animales no castrados han sido subestimados por la Supervisión por la ausencia de eventos relacionados a este aspecto.

• Administración de riesgos
• En la identificación de peligros y riesgos de la tarea no está incluido que el personal debe aplicar controles incluso al atar y retirarse del buey al finalizar la labor. El procedimiento existente no contempla todos los pasos de la tarea, incluyendo transporte y reposo de los animales.
• El control de condiciones ambientales que pueden afectar el comportamiento de los bueyes animales no se tienen plenamente identificados en los procedimientos.
• El proceso de observaciones no identificó prácticas anteriores de “dar la espalda o descuidar” los animales, dado que no es específico en estos pasos de la tarea.

• Competencias, Entrenamiento y Comportamiento
• No se mantiene una periodicidad en los entrenamientos, los bueyeros solamente son entrenados cada vez que se cambia la generación de bueyes.

Recomendaciones

• Mantener Modificar y/o agregar en el procedimiento de operación de bueyes los siguientes ítems:  Redefinir las distancias (entre bueyes, entre bueyeros y buey) longitud de cuerda en el amarrado, el método para alejarse del buey por parte de los operadores y las acciones de control.y los factores ambientales, clima (altas temperaturas), insectos hematófagos, presencia de animales de su misma o diferente especie.
• Revisar el proceso de compra de los bueyes y definir los requisitos de adquisición del animal.
• Definir la periodicidad del entrenamiento para el personal que manipula bueyes.
• Diseñar formato de observación específicamente para la tarea de operación de bueyes, con base en el procedimiento mejorado.

Fuente: Contratista Consejo Colombiano de Seguridad – Constructora Sucre Ltda.

El espacio de lecciones aprendidas es una herramienta para evitar que se presenten accidentes, invitamos a las empresas a enviar sus lecciones aprendidas al correo ruc@ccs.org.co para que sean compartidas a través de estos boletines.