Herramienta de autoevaluación: lecciones clave del desastre del transbordador espacial Columbia (adaptado a la industria de procesos).
Un conjunto de preguntas de «Cultura Organizacional» para mejorar la excelencia operacional en HSE. Escrito por David Jones (Chevron), Walt Frank (ABS Consulting), Karen Tancredi (DuPont) y Mike Broadribb (BP). Título original: Self evaluation tool: Key lessons from the Columbia Shuttle disaster (adapted to the process industries) Traducción: Jessica Milena Cortázar Godoy. Resumen «En nuestra opinión, la cultura organizativa de la NASA tuvo tanto que ver con este accidente como la espuma». Informe CAIB, vol. 1, pág. 97 El 1 de febrero de 2003, el transbordador espacial Columbia se desintegró durante el reingreso a la atmósfera de la Tierra, matando a los siete miembros de la tripulación a bordo. La cadena de eventos que condujeron al desastre había comenzado 16 días antes cuando se lanzó el transbordador. Durante el ascenso, 81 segundos después del despegue, un gran trozo de espuma aislante se desprendió del tanque de combustible externo, golpeó el transbordador y dañó las placas de protección térmica críticas. Posteriormente, los paneles fallaron cuando se expusieron al intenso calor que se encontró cuando el transbordador volvió a entrar en la atmósfera durante su regreso a la Tierra. Aunque el impacto se descubrió durante la revisión de los videos de lanzamiento en el segundo día de la misión, la gerencia del programa de Transbordadores no pudo estar convencida de que el evento representara un peligro para la misión, la nave espacial o la tripulación. En consecuencia, no se realizó ningún esfuerzo formal para confirmar la integridad del transbordador Columbia antes de su nefasto regreso a la Tierra. Tras la tragedia, se formó la Junta de Investigación de Accidentes de Columbia (CAIB, por sus siglas en inglés). Después de determinar que los escombros de espuma aislante golpeando el ala era la causa física más probable, la junta centró su atención en los factores de la cultura organizacional detrás de la falla. Para propósito de su investigación, la junta ofreció la siguiente definición de cultura organizacional: «La cultura organizacional se refiere a los valores, normas, creencias y prácticas básicos que caracterizan el funcionamiento de una institución en particular. En el nivel más básico, la cultura organizacional define los supuestos que hacen los empleados mientras realizan su trabajo; define «la forma en la que hacemos las cosas aquí». La cultura de una organización es una fuerza poderosa que persiste a través de reorganizaciones y la salida del personal clave». Informe CAIB, vol. 1, pág. 101 Al llevar la investigación más allá de los causales inmediatos, la CAIB estaba tratando de comprender dos cuestiones en particular: ¿Por qué no se tomaron medidas en las dos semanas disponibles entre el lanzamiento y el regreso a las serias preocupaciones sobre la integridad del Columbia, planteadas dentro de un día de lanzamiento? Con poca evidencia que lo corroborara, la gerencia se había convencido de que un golpe de espuma no era, ni podía ser una preocupación. ¿Cuáles de los patrones culturales que emergieron del accidente de Columbia fueron los mismos que los identificados por primera vez después de la tragedia del Challenger (casi exactamente 17 años antes) y por qué todavía estaban presentes? A través de su informe, la CAIB ha brindado un servicio a todas las organizaciones en cuyas instalaciones se manejan materiales peligrosos o que se dedican a realizar actividades peligrosas. Aunque la NASA es una organización única, con una misión enfocada, las fallas culturales organizacionales que llevaron al desastre del Columbia tienen contrapartes en cualquier operación con potencial de incidentes significativos. Los temas culturales organizacionales clave que surgen del informe CAIB incluyen: Mantener un sentido de vulnerabilidad: Los incidentes catastróficos que involucran materiales o actividades altamente peligrosos ocurren con tan poca frecuencia que la mayoría de las organizaciones nunca tienen la desafortunada (pero educativa) oportunidad de experimentar uno. La diligencia operacional y la efectividad de la gestión pueden verse fácilmente empañada por una sensación de falsa seguridad, lo que conduce a fallos en los sistemas de prevención críticos. Eliminar incidentes graves requiere recordatorios constantes de las vulnerabilidades inherentes a las actividades peligrosas. Combatir la normalización de la desviación: Cuando se violan conscientemente limitaciones preestablecidas ingenieriles u operativas sin consecuencias negativas resultantes, se fomenta una mentalidad organizativa que sancione más fácilmente futuras violaciones. Esto puede ocurrir a pesar de la evidencia técnica bien establecida, o el conocimiento del historial operativo, que sugiere que es más probable que tales violaciones conduzcan a un incidente grave. Establecimiento de un imperativo de seguridad: Una organización que se concentra en lograr sus objetivos principales puede desarrollar una homogeneidad de pensamiento que a menudo desalienta los aportes críticos. En el caso de que se ignoren preocupaciones de seguridad válidas, el éxito de la empresa puede verse en peligro. El informe del CAIB presenta un argumento convincente para garantizar controles de «juicio» sólidos e independientes sobre la integridad de seguridad fundamental de una operación. Realización de evaluaciones de riesgo válidas y oportunas: Sin una comprensión completa de los riesgos y las opciones disponibles para mitigarlos, la administración se ve obstaculizada para tomar decisiones efectivas. Las organizaciones que no participan activamente en los ejercicios cualitativos y cuantitativos del «¿qué podría salir mal?», o que no actúan sobre las recomendaciones generadas por las evaluaciones de riesgos que se realizan, pierden la oportunidad de identificar y gestionar sus riesgos. Garantizar comunicaciones abiertas y francas: Una cultura organizacional disfuncional puede desalentar las comunicaciones honestas, a pesar de las apariencias formales de lo contrario. Esto se hace a través de protocolos, procedimientos y normas establecidos que dictan la manera en que los subordinados se comunican con la administración y la manera en que la administración recibe y responde a la información. Las barreras a las comunicaciones laterales (por ejemplo, entre grupos de trabajo) también pueden impedir el libre flujo de información crítica para la seguridad. Aprender la cultura y promoverla: Las organizaciones que no interiorizan y aplican las lecciones aprendidas de sus errores se relegan a niveles de desempeño estáticos o incluso en declive. La excelencia en seguridad requiere la curiosidad y la determinación necesarias para







