Errores comunes en la investigación de incidentes y cuasi-accidentes en seguridad de procesos
Por: Óscar Mauricio Barajas Pinzón, ingeniero Mecánico, magíster en Ingeniería en protección contra incendios, magíster en Automatización Industrial, especialista en Respuesta en Emergencias, especialista certificado en protección contra incendios CFPS-NFPA, profesional de la seguridad certificado CSP-BCSP. Auditor ISO 45001, ingeniero de Prevención de Pérdidas en Saudi Aramco. Cómo citar este artículo Barajas Ó. (2022). Errores comunes en la investigación de incidentes y cuasi-accidentes en seguridad de procesos. Protección & Seguridad No. 404 (julio – agosto 2022), 61-67. https://ccs.org.co/portfolio/errores-comunes-investigacion-accidentes-seguridad-procesos/ Introducción La investigación de incidentes y cuasi accidentes es un proceso complejo, especialmente en actividades relacionadas con seguridad de procesos. Existen múltiples definiciones delos términos “incidente”, “accidente” y “cuasi-accidente”. Para efectos del presente artículo, se utilizarán las definiciones del Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Este organismo define “incidente” como un evento no planeado y no deseado que trae efectos adversos. Existen dos tipos de incidentes: “accidentes”, en donde hay afectación humana, fatalidades y pérdidas en los procesos productivos y “cuasi-accidentes” o “near-misses” que son eventos que estuvieron a punto de materializarse, pero no se concretaron, aunque tenían muy alta probabilidad de haber generado pérdidas catastróficas. Del mismo modo, se abordará el concepto “evento de seguridad de procesos” como aquella situación en el que hay liberación indeseada de sustancias peligrosas (el concepto también se conoce como “pérdida de contención”) que puede resultar en gran afectación a las personas, procesos y medio ambiente, comprometiendo la continuidad de negocio. En el ámbito mundial, los accidentes industriales generan importantes de pérdidas humanas, materiales, ambientales y financieras, lo cual afecta el desarrollo empresarial y el crecimiento industrial. En sus estudios sobre las cuatro brechas más significativas en administración y manejo de seguridad de procesos, Bridges & Thomas (2018) identifican que la investigación de incidentes y cuasi accidentes constituye, precisamente, una de esas brechas. Los autores enfatizan que la principal acción en el proceso de continuo aprendizaje en la industria es el desarrollo de investigaciones efectivas de incidentes para identificar factores causales y causas raíz. Los investigadores reconocen que en la industria petroquímica y en el sector de Oil & Gas, las empresas tratan de seguir e implementar Sistemas de Administración de Seguridad de Procesos. Sin embargo, en estas industrias hay muy pocos cuasi accidentes investigados. La tendencia se dirige más a investigar casos en los que las pérdidas se han materializado. Los procesos de investigación de incidentes y cuasi-accidentes en seguridad de procesos también tienen potenciales oportunidades de mejora. El proceso de investigación de incidentes en seguridad de procesos implica la interacción entre personas, información, estructuras organizacionales, sistemas de comunicación, cultura y sistemas de administración y gerencia. Dicha interacción no ha sido explorada en profundidad y la interacción entre estos elementos no es muy bien entendida. Por lo tanto, el presente trabajo explora los errores comunes cuando se conducen investigaciones de incidentes, especialmente en seguridad de procesos. Actualmente, es esencial validar la experiencia, el conocimiento y las habilidades de los profesionales a cargo de la investigación de incidentes y cuasi-accidentes, particularmente cuando se trata de eventos catastróficos relacionados con seguridad de procesos. Por ende, la aplicación de adecuadas metodologías de análisis de accidentes y cuasi-accidentes puede contribuir a evitar pérdidas por futuros accidentes y, a su vez, aportar a la optimización de procesos productivos. Investigaciones de incidentes reactivos en seguridad de procesos La mayoría de las investigaciones de incidentes en seguridad de procesos son reactivas. Se realizan cuando ya se han materializado los eventos con afectación de personas, procesos, ambiente y comunidades con un efecto negativo en las compañías involucradas. Bridges & Thomas (2018) argumentan que esto ocurre cuando el proceso de investigación de incidentes no es proactivo, así como cuando los cuasi accidentes noson reportados o investigados oportunamente y de manera adecuada. Algunas de las barreras identificadas que impiden una investigación de incidentes y cuasi-accidentes proactiva y efectiva son: El proceso de investigación de incidentes en seguridad de procesos es principalmente reactivo. Solamente sesigue un proceso de investigación formal por las potenciales consecuencias de los eventos catastróficos en términos legales, reputación y continuidad de negocio. Infortunadamente, en la mayoría de los casos, los incidentes solo se investigan formalmente cuando se presentan importantes pérdidas humanas y materiales. La actitud general de las organizaciones afectadas es más “reactiva” que “pro-activa”. A continuación, se presentan algunos ejemplos de investigaciones reactivas de eventos catastróficos en seguridad de procesos (Bhusari, 2021), (Paradies, 2008): Importantes lecciones aprendidas se han derivado de estas investigaciones de incidentes, considerados como representativos de la seguridad de procesos en el ámbito mundial. Sin embargo, el procedimiento para la generación de la investigación y los retos y obstáculos asociados no se han explorado a profundidad. Algunas de las principales desviaciones en el proceso investigativo pueden llegar a identificarse en los reportes. Sin embargo, cada caso merece estudiarse de manera individual y en detalle. Un conjunto de preguntas relevantes emerge de estas investigaciones. Entre ellas, las siguientes: Después de realizar revisión literaria y documental, se hace evidente que los retos y obstáculos a los que el líder y el grupo de investigación se enfrentan no se han estudiado sistemáticamente. Este es un tema que merece estudios adicionales en el futuro y puede ser tema de investigación al nivel de posgrado. Los 10 errores más comunes en investigación de incidentes en seguridad de procesos Diferentes deslices y errores se pueden identificar en los reportes de investigaciónde incidentes. Según Dennies (2009), la mayoría de ellos se pueden clasificar en diez principales tópicos: Enfocarse y concentrarseúnicamente en la primeray más evidente causa raíz. Los procesos de investigación de incidentes implican la necesidad de interactuar con diferentes agentes tales como: las personas afectadas, las víctimas, los supervisores directos, los contratistas, el personal especializado en manejo de emergencias, los investigadores, los operadores, los expertos y los entes gubernamentales, entre otros. Sin embargo, hay potenciales fallas en el proceso de interacción entre las que se observa: la pérdida o modificación de la información, la ausencia de entrevistas, la manipulación de datos o el sesgo que impacta el producto final de la investigación. Frases que









